保險很簡單--理賠 - 保險

保險很簡單系列既然也整理了，就一次做到完整吧！
　　
　　常見大家買了保險，卻不知道保險怎麼用，而喪失了自己的權益。
　
　　所以寫了這篇，保險很簡單--理賠。


理賠流程：

　　1)簽署理賠申請書

2)備妥下列所需資料：

　　　(1)診斷書

(2)醫療收據

(3)申請診斷書之收據

(4)如為身故金則需死亡證明、除戶戶籍謄本

(5)如為癌症則需病理切片報告

(6)如為重大疾病則需看條款各項所需文件等等

3)送至各分公司理賠部(親送或郵寄)或由業務協助送件

4)等待理賠結案

5)理賠金匯入簽署理賠申請書當時約定之帳戶或開立支票支付


　　下面分類主要會以各險種為主，再列入需要的文件，並舉例。

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1.醫療險：

　　　醫療險部分主要分為兩塊：日額醫療與實支實付。

　　　1)日額醫療：符合項目即可申請理賠。

所需文件：診斷書。

　　　　EX1：小明因痔瘡住院三日，且手術切除治療則可獲得下列理賠。

保障：住院日額3000/日、手術基數2萬、住院看護金5000/次
　
　 　　　　 (1)住院：3000X3=9000

(2)手術：痔瘡切除比率20%；20000X20%=4000

(3)住院看護金：5000

因此小明此次住院共可獲得理賠18000元


EX2：小明因騎車異物飛入眼睛，至眼科診所就醫，醫生以藥水
　
　　　　　　 麻醉後，用針頭或夾子去除異物。

　　　　　　 保障：門診手術3000元

(1)門診手術：3000

因此小明此次意外該保單可理賠3000元。

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2)醫療實支實付：病房差額、條款所限之自費項目、手術費用。

　　　　所需文件：診斷書、收據正本（副本視各公司規定）

　　　　注意事項：假使為二擇一之商品，無附收據則以日額理賠。

　　　　EX:小明因痔瘡住健保病房三日，且手術切除治療，雜費支出1萬，
　
　　　　　 並申請診斷書，則可獲得下列理賠。

保障：住院日額1000/日、手術基數2萬、住院看護金5000/次

實支實付保額2000/日
　
　　　　　 (1)日額住院：1000X3=3000

(2)日額手術：痔瘡切除比率20%；20000X20%=4000

(3)住院看護金：5000

(4)實支實付：

　　　　　　　　　 1>病房差額=0

2>自費支出=10000

3>手術=0

4>診斷書：200

5>轉日額=2000X3=6000

10000>6000，故採實支實付理賠。

因此小明此次住院共可獲得理賠22200元

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3)意外險：殘廢或身故時得申請理賠。
　
　　　　所需文件：診斷書或死亡證明書、除戶戶籍謄本。

　　　　EX1：小明因劈柴不慎雙眼均被木屑射中，因而失明。

　　　　　　保障：意外險一百萬

　　　　　　(1)意外險殘廢理賠：雙眼失明為一級殘廢100%

100萬X100%=100萬

因此小明此次失明，共可獲得理賠100萬。

　　　　
EX2：承上例，小明失明後，走在馬路上看不到路，
　
　　　　　　 不慎被快速行駛的大卡車撞擊而身故。

　　　　　　 (1)意外險身故理賠：保額100萬

因此小明身故可獲得100萬之理賠。
　　　　　　
　　　　　　 該保單小明共理賠200萬元。

　　　　
　　　　注意事項：意外險殘廢與身故的額度是分開計算的。

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　　　4)意外醫療：非疾病、外力所造成之傷害，門診始可理賠。

　　　　所需文件：診斷書、收據正本(副本視各公司規定)

EX：小明打籃球，投籃時不小心以臉代球，撞了籃框

　　　　　　因而臉部擦傷，送醫治療，門診350元，共門診10次，

　　　　　　診斷書200元。

　　　　　　保障：意外醫療5萬。

　　　　　　(1)門診：350X10=3500<50000元 故全額理賠。

　　　　　　(2)診斷書：200

　　　　　　因此小明此次傷害共可理賠3700元。

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5)意外住院：非疾病、外力所造成之傷害，住院始可理賠。

　　　　所需文件：診斷書。

　　　　EX:小明在風和日麗的下午在球場打著球，突然遭飛機上掉落

　　　　　 之物品擊中頭部，腦震盪住院觀察兩天。事後回診兩次。

　　　　　 保障：意外住院日額2000、手術基數2萬、

住院前後門診1000/次。

　　　　　 (1)住院：2000X2=4000

(2)手術：無

　　　　　 (3)門診：1000X2=2000

故小明此次傷害此張保單共可理賠6000元。

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6)防癌險：非零期之惡性腫瘤，始可申請理賠。

　　　　 所需文件：診斷書、病理切片報告。

　　　　 EX：小明大油大肉，菸酒不離手，罹患二期肺癌，
　　　
　　　　　　 住院7日，手術切除癌細胞，爾後回診2次，
　
　　　　　　 化療12次，放射線1次，出院10日後，

　　　　　　 最終不幸身故。

　　　　　　 保障：住院日額：2000/日、手術3萬/次、

化療2000/次、放射線2000/次、

門診1000/次、初次罹患10萬、

癌症身故金30萬、出院療養1500/日

　　　　　　 (1)初次罹患：10萬

(2)住院：2000X7=14000

(3)手術：30000

(4)出院療養：1500X7=10500

(5)化療：2000X12=24000

(6)放射線：2000X1=2000

(7)癌症身故：30萬

故小明此次共可申請380500元。


注意事項：
　
　　　　　　 (1)假使身故於院中，出院療養是否理賠。
　
　　　　　 (2)併發症是否理賠。

　　　　　　 (3)原位癌是否全額理賠。　　

　　　　　　 (4)化療一個療程只需掛號一次，是否全賠。

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7)重大疾病：初次罹患重大疾病，始給付，一次為限。
　
　　　 所需文件：各類重大疾病暨特定傷病所需略有差異

，詳細請參越條款。以下為必要之文件。

　　　　　　　　 (1)診斷書。

　　　 EX:小明不幸罹患癌症，經醫生切片報告證實，進而接受

　　　　　治療。

　　　　　保障：重大疾病100萬。

　　　　　(1)重大疾病保險金：100萬

故小明可領取100萬保險金，保單終止。

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8)壽險：全殘或身故時，始申請理賠　

　　　 所需文件：診斷書或死亡證明及除戶戶籍謄本。

EX:小明因年事已高，在家睡覺時，自然死亡。

　　　 保障：壽險100萬。

　　　　　(1)身故金：100萬。

　　　　　故小明之保單受益人則可領取100萬身故保險金，

　　　　　保單終止。

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以上為各類型商業保險請領所需文件，以及案例。
　　

在此再補上一些常見的理賠，讓大家參考。

　　　 既然買了保險，就別讓自己的權益睡著了！

　　　
　　　 (1)騎車時，異物飛入眼睛。--門診手術

(2)水平性阻生齒拔除(智齒)。--門診手術

(3)走路跌倒。--意外醫療

　　　 (4)脂肪瘤切除。--門診手術

(5)睫毛倒插。--門診手術

(6)騎車雷殘。--意外醫療

(7)在院打點滴超過6小時。--醫療(視條款)

(8)非自願性剖腹產。--醫療


大概是以上幾種，日後有更多案例再補上。

其實理賠不複雜，關鍵重點就在診斷書。

　　　 保險公司大多只依照診斷書來理賠，

　　　 所以上述例子，雖有說可賠之商品，但關鍵

　　　 還是在於"診斷書"怎麼開。

　　　 而這部分也考驗著業務的專業能力。
　　　

理賠疑問：

　　　 (1)保險金是否不受債權追討？

　　　　　--保險只是隱藏資產，但假使債權人得知有此
　　
　　　　　　資產，是可追討的！

　 (2)保險金如何避免被債權人追討？

　　　　　--受益人可請保險公司取消禁背。

　 (4)理賠為何拖那麼久？

--通常小案件約2~3工作天即可完成。

　　　　　　大案件或需調閱病歷者，每間醫院調閱時間，

　　　　　　大多病例室收到再回覆保險公司約需1個月。

　　　 (5)保險理賠是否無討論空間？

　　　　　--保險理賠其實討論空間頗廣。
　
　　　　　　這部分只能說靠業務的能力。

　　　　　　EX:先前理賠一件心肌梗塞，條款所需文件有三：

　　　　　　1>心肌脢指數異常報告

2>心電圖異常

3>典型胸痛

該客戶只有1與3，其體質屬隱性，故測不出心電

　　　　　　圖異常，經溝通後依舊理賠重大疾病保險金。

　　　　　　假使業務不用點心，很容易保戶就會失去權益。



先暫存，日後細節再做調整補充。

以上僅供參考，如有錯誤煩請告知！感恩！

　　 　　　 倘若有任何疑問，歡迎洽詢。

　　　　　　　　 　

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並非拿出大把銀子，才叫做理財。

　　　　　　　 理財的第一步，先了解你自己與兩種表。
　　
　　　　　　　　　　 --美國註冊財務策劃師　Ｍore

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