DRG制度對商業保險的影響 - 保險

感謝k大的文章

但是中間有一段含有誤導成份

※ 引述《kmkr122719 (出來跑的總是要還)》之銘言：
: 之前看了#1Bl7-nWw這篇文章
: 有些關於DRG制度與商業保險的想法跟擔任醫師的朋友請教過
: 對大家或許會有一些參考價值
: 在以住院為理賠條件的商業保險(以下都簡稱為保險 本文都只討論這些險種)中
: 理賠依據都是先看該住院是否為必要醫療
: 若是 再依該支出是否為健保給付或超過健保給付或健保不給付來決定理賠比例或金額
: 若否 那麼就是一毛錢都不賠
: 而實務上保險理賠的"是否為必要住院"之判斷標準大多是以"是否為健保身分住院"
: (保險公司並非"一定"是如此判斷 但"通常"都是
: 進入法律訴訟階段時若保險公司以這種方式來主張 也並非是穩贏的)

恕刪
: */
: 再來 醫師是否有權強迫病人轉成自費住院?
: 這裡就有我想要的解決DRG對保險不利影響的答案出現了
: 答案是"否"(會有例外 但這些例外情形其實跟DRG制度本身並無關聯)
: 因此解決DRG對保險不利影響答案出乎意料的簡單
: --醫師要求簽轉自費住院時 病人不要同意就可以了 直接以健保身分繼續住院下去
: 如果是已痊癒還要求繼續住院 這當然沒話說 健保不會給付 保險也不會理賠
: 但若是尚未痊癒 健保局是有規定醫院是不能趕病人或是要求病人轉自費住院的

問題就在這裡
: 以下是健保局針對DRG制度的5項不適當出院狀態規定
: １、出院前24小時內生命徵象不穩定。
: ２、尚有併發症(complication)未獲妥善控制。
: ３、傷口有嚴重感染、血腫或出血現象，但屬輕微感染、血腫或出血，可以在門診持續治
: 療者除外。
: ４、排尿困難或留置導尿管情況仍不穩定者(洗腎之病患除外)。
: ５、使用靜脈點滴、手術傷口引流管未拔除者；但特殊引流管經醫師認定引流液量及顏色
: 正常，或使用居家中央靜脈營養，可出院療養、門診追蹤處理者除外。
: 雖說這些規定仍有定義模糊之處
: 但至少保障病人在大多數尚未痊癒的情形下仍可繼續住院

這句話不對, 其實DRG不保障「尚未痊癒」的住院權利,

這五項只保障你出院之後不會立即遭遇生命危險,不會死亡而已

你仍然必需回門診治療....

在#1Bl7-nWw這個例子中,

病患的問題是嚴重疼痛

1. 「腳隨便動一下都痛」需要注射止痛針 ---> 必須住院

2. 「傷口好不了一直泛血水」屬輕微出血 ---> 可以在門診治療

但是疼痛並不在 DRG 保障不可出院的五項規定當中

: 且健保局本來就有規定說超過DRG給付時醫院不能要求病人轉自費
: 超過DRG給付的部份要醫院自己吃下來 要不然幹麻要設立DRG這種制度?
: 因此#1Bl7-nWw這個例子中 就我請教過十多位醫師的意見後
: 多數醫師都是認為例子中這位醫師的處理方式是有問題的
: 在健保局規定的超過DRG給付不得要求病人轉自費這個範圍內不簽轉自費住院同意書
: 雖說對醫師與醫院的立場較為不利 但病人這種處理方式應該是不過份吧?
: /*
: 超過DRG給付而要求病人轉自費住院 這在大醫院上相對較難出現這種情形
: 如果真的出現這種情形 那這位醫師上報被申訴的機率頗高 醫師會盡量避免這種情形
: 因此若要住院 選台大醫院或台北榮總醫院等公立醫學中心比較能避免這種DRG後續問題
: */
恕刪
: 以上就是自#1Bl7-nWw這篇文章以來 我花了約二週時間請教過多位醫師後的心得
: 對各位應該會有一些幫助 有空的話可以參考看看
: 別奢望說保險公司會針對DRG的理賠影響主動出來做說明了
: 保險公司是DRG制度的間接受益者 為了自己的利益著想
: 遇到這種情形時保險公司通常大多是繼續裝死 等到事情鬧大了才統一擬定處理方式
: 在事情還沒鬧大時就要保險公司主動說明做更改 那機率實在是太低了
: PS.
: 這是健保局對於DRG的規定網頁 可以做參考
: -> http://tinyurl.com/y4l7ph4

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