心導管支架屬特殊材料不給付 - 保險

首先感謝大家的回答
怕自己推文太雜亂，改文難凸顯變動部分
所以再回文，抱歉QQ

********

家父購買的為新光的 住院費用保險附約 核准字號 台財保第821215021號
過去叫做 住院醫療保險附約 核准字號 台財融第780884347號
由於此保單我在網路上找不到檔案了(大多只找到"安心"住院BLABLA)
而我手邊也無保單，故網友建議的"逐字看條例"等做法我有些困難

照家人所說
此保單將實支實付部分區分為三類
A.住院
B.醫療暨雜項保險金
C.手術費
細則1.手術材料及手術材料費
2.手術特殊材料費 <-此處
3.BLABLA

此次會產生問題的是，過去都很直覺認為手術就是開刀、麻醉等費用
而裝"支架"應該是醫療雜項，就像是敷料、夾板那樣子的器具
且過去在業務推保單時，也被如上述簡單的說明(當然不是拿支架做例子)
所以會認為說，"在限定額度內，除去健保給付外，收集單據後可實支實付"
豈料此次"支架"被列為特殊材料，屬C項手術費，共享上限(40000*0.25=10000)
*前篇文章說不給付是聽錯了，正確是共享上限，與手術費產生排擠效果

何況B項目在現今健保中，大多已經列入給付範圍，B項似乎不合時宜
加上心導管支架在十年前簽約時可能還算特殊
但近年來的發展，死亡率甚至降至千分之一
為何仍需列為特殊器材? (抱歉這專業知識實在不懂)
健保部分給付的特殊材料，剩下部分就被保人立場而言
就應該屬於保險公司負責，為何卻單憑"特殊材料"字眼就不列入醫療雜費
那扣除掉健保給付部分，醫療雜費究竟能理賠甚麼...?

這樣子而言，那家父(甚至家母也買同樣商品)在此商品中
B項可以說是大多拿不到給付，但此項卻是"被保人"認為最該理賠的部分
而且心導管是有復發性的可能，且未來也或許要再更換支架
若未來持續繳交此商品，那購買的B項對家父現在而言，根本無用

況且，新光在家父購買隔年就停售此商品
改推現在的安心住院，此商品就將B項與C項合在一起計算(這是新光看出瑕疵嗎?)
故後期購買的人在"特殊材料"上就較無爭議
但家父從13年前一直買到現在，到真正需要時卻幫不上忙
反而眼巴巴的看著改版商品更加"完善"


原諒小弟不懂保險，過去也未曾研究過
雖然知道各位熱心網友指導說可向"保發中心"申述 (抱歉小弟也是第一次接觸這名詞)
但不知道如前述的"B項對於此手術形同虛設，連新光自身都在改版商品中做修正"等主張
是否會有申述成功的可能性呢?

也有提到"切結書"一法，甚是感激
但如上述所言，心導管未來仍有復發可能，
"此次理賠"或許對家人而言不是最好的方法。

其實對於年輕氣盛的我，也曾建議家人"直接找記者"
但家人卻認為說"這樣子會有用嗎?"而忽略掉此方法


不怎麼會收尾....
就，再感謝各位一次了<(_ _)>


※ 引述《daidais (關鍵字)》之銘言：
: 我已爬文與看精華區
: 以 心臟、導管、支架、特殊與材料
: 皆沒有符合我需求的問題
: 所以只能來請教各位了，感恩
: *****
: 父親於上月底因"急性心肌梗塞"入院
: 當天即動了心導管手術，材料為塗藥支架
: 材料代碼"CBP06ELUT2SB"
: 醫院方面認定為"特殊材料"
: 於保險方面，新光是認為特殊材料不屬於材料、耗材甚至醫事費用，故不理賠
: 由於商品買的是"新光住院費用保險"似乎已經停售
: 上面有寫到"特殊材料列為手術"(之類的字眼，我是在電話中聽家人說的)
: 所以，如果按照字面上的意思
: 我想保險公司也有權不理賠
: 只是家裡第一次有人動手術，這次也是第一次處理醫療理賠
: 一直認為所謂的"實支實付"就是在整個手術、住院等過程中產生的費用
: 扣除健保給付後由保險公司理賠
: 哪兒料到在一般正常想法"手術是心導管支架，應該就是正常醫療支出"
: 有誰會一開始就知道何謂"特殊材料"呢?
: 想請問各位
: 1.這樣的個案有無申述的可能，若有請建議我該哪個方向進行，感恩!!
: 2.醫院(奇美)方面有可能將單據的"特殊材料"更改為，材料、醫事費用等字眼嗎?感恩QQ
: 3.我看網上資料，過去似乎也有人有類似情況(ex.2003年蘋果日報)
: 不知道是否有人也有遇過此種不理賠的事件?後續情形又為何，感恩 <(_ _)>

--