醫療險黑箱 全民白花冤枉錢 - 保險

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醫療險黑箱 全民白花冤枉錢
更新日期:2011/08/25 15:53 文／李光真

今年一月通過的二代健保，雖然尚未實施，但在醫界一片「健保局剋扣給付」的抱怨中，
「陽春健保」的形象已經深植一般民眾心目中；保險業者則乘勢喊出各種口號，強調「健
保不付的，我幫你付！」

然而，健保不付的，商業保險真的會付嗎？對許多人來說，這恐怕是誤會一場！

七月底，衛生署召集了壽險公會、醫界代表，及保險主管單位金管會，就「醫生究竟要怎
樣寫診斷書，才能讓病患獲得理賠？」進行協商。

會議中，已經為此事抓狂多年的醫生們炮聲隆隆，台灣私立醫療院所協會秘書長吳明彥忍
不住抨擊，在主管單位消極應對下，保險理賠的契約條款、申請格式每家都不同、全無標
準，「寫『扭傷』不行，一定要寫『挫傷』，咬文嚼字，混水摸魚，業者擺明了就是不想
賠！」

他以數據為證：去年國內30家保險公司總共收取了2,253億7,000萬元的個人健康險保費，
然而理賠金額卻只有622億3,000萬元，賠付的比率僅27.6％，低得離譜。

醫療理賠為什麼雙方認知爭議處處？癥結在哪裡？

逢甲大學風險管理與保險學系副教授陳森松則表示，正因為健康險是個人險，相較於以企
業為保險對象的產險，保險公司可能會利用消費者在資訊和財力上不對等，濫用解釋權。

首先，保單上的「疾病」定義很清楚：疾病是指保險契約「生效日起」發生的疾病。換言
之，不管是「先天性疾病」或者「既往症」，都算「帶病投保」，保險公司可以理直氣壯
的拒賠。

然而問題是，隨著醫學進步，越來越多疾病可以歸因於先天性，而許多疾病（如癌症）潛
伏期極長，在症狀出現前，消費者又怎麼會知道自己有沒有病？ 關於商業保險的最大「
迷思」，就是「只要健保不付的，保險公司就會付。」

去年六月，消基會中區分會舉辦了一場關於「新手術理賠爭議」的座談，原因是隨著醫學
進步，以往要住院好幾天的侵入性手術，現在可能進行微創手術就可以，這固然是病患的
福音，卻也意外成為理賠爭議的大宗。

例如膽囊摘除術，以前要動刀，現在只須用內視鏡在腹腔上打小小的三、四個洞即可，然
而，因為住院天數縮短、流血少、疼痛輕微，保險公司就以這類手術不在保單的手術項目
表上為由，拒絕理賠或「削額理賠」，這合理嗎？

更扯的是，許多新刀法或處置方式因為不普及、價格昂貴（如電刀、雷射刀、伽瑪刀等等
），健保尚未納入給付，商業保險居然也以「不屬於全民健保醫療費用支付標準內的手術
項目」而拒絕理賠。

「這是什麼邏輯，傳統手術由健保支付，新手術又因為沒有參考基礎無法理賠，那還要商
業保險幹什麼！」兼任消基會委員的陳森松表示，雖然現在的新保單多已把新手術列入，
但大量的舊保單理賠仍是問題。再說，現在買的保險，可能要三十年後才會用到，屆時科
技更進步，「保單理賠項目永遠追不上醫療需求」的弔詭困境還是會一再出現。


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