理賠實例 二 - 保險

第2則,相信其他家公司也很多這種案例,也歡迎分享

為什麼要看條款?條款究竟要怎麼用?為什麼需要業務員幫你爭取?

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理賠的"眉角"是多到學不完的!


理賠找我 法務室理賠科 袁大為96/03/15

一、 意外事故之認定----急性腦栓塞合併腦部鈣化
法務室於日前接獲一件頗具有挑戰性的理賠異議件，被保險人小傑(化名)今年才兩歲多，
某日下午小傑父親抱著他玩耍時，因不慎脫手致小傑頭部撞至地面，當時除聽見小傑「哇
!哇!」的哭了幾聲外，似乎無任何異狀。然而，翌日一覺醒來後，小傑父親卻發現小傑有
走路不穩且嘴巴無法正常開合的情況，於是他就立刻帶小傑去急診。急診室醫師將小傑轉
診至小兒神經科，經小兒神經科醫師診斷，小傑的腦部確有異常，惟因醫師未親見小傑發
生意外事故的情況，故僅在診斷書上註明「摔倒，急性腦栓塞合併腦部鈣化」。事後保戶
透過業務員提出理賠申請，審查過程中，保險公司為確認保險事故原因，曾函文至醫院請
求調閱保戶之相關病歷，然本案最後審查的結果，其仍以本案事故非由意外原因所造成而
拒絕給付意外醫療保險金。

二、 尋求給付條件---呈現保險事故係意外原因所致
我在接獲業務員檢附之理賠異議聲明書及相關附件後，根據以往的理賠經驗：「因本案整
件事故過程無法舉出明確事證，雖於診斷書上有『摔倒』之文字，但此證據力薄弱，實不
足以將本次保險事故之發生確由摔倒所造成(無法證明因果關係)，且診斷書上記載腦栓塞
合併腦部鈣化的情況，而此『鈣化』的用語，保險公司通常會解讀成「慢慢退化(形成)」
，故其對本次事故非意外之認定，必自覺正確、有理。」然而，勇於挑戰的我心中突有一
種想法。如果本保險事故係發生在一般成人或學童身上，或許傷害不大，然而被保險人係
僅兩歲多之襁褓，試想當他從其父親手中掉落地面時，豈非如同一般成人自高處墜落，而
且又是頭部先著地，相信應該會有顱內出血狀況。於是，我馬上請業務同仁向保戶確認被
保險人是否有「硬腦膜下出血」的情況，若證實確有此情形，請醫師於診斷書上註明該情
形俾有利於本案之意外認定。

三、 投石問路---製造假設性問題
幾天後，業務員通知我，醫師已證實被保險人並無硬腦膜下出血的情況，到此，本案除了
保戶所親述的事故過程外，似乎已無其他客觀之證據足以說明本次保險事故確由意外原因
所造成，本案翻案的可能性實在渺茫。「化不賠為賠，理賠找我」，我自知在未戰到最後
一兵一卒之前，我沒有放棄之權利。於是，在放空之前處理的過程後(才不會永遠陷入拒
賠的絕境)，我重新與業務同仁討論、確認本案的事故完整經過，並仔細審視全部的細節
，終於讓我找到了兩個線索：「1、診斷書「急性」兩個字是不是有發揮的空間，突發疾
病與意外事故皆可歸屬急症，在一半一半比例的情況下，保險公司憑什麼斷定為疾病?；2
、通常腦部鈣化多以年紀較大的人居多，被保險人年僅二歲多，正值腦部發育期，如按保
險公司的看法，那麼保戶豈非一出生即可能存有腦部疾病，然而他卻未曾有相關就診記錄
，且與此次事故「急性」似又有未合之處。」我便持這兩項論點與保險公司協調，然而保
險公司卻回覆：「1、保戶的摔倒並無法證實是造成腦栓塞的原因，亦有極大的可能是保
戶因為存在一些疾病因素而導致腦部栓塞，最後才發生摔倒的情形；2、腦部鈣化是醫生
所開立的診斷，縱使年幼者的發生機率低，但亦無法否定發生的可能性；3、本案保險公
司亦做過病歷的調閱動作，從病歷上可看出保戶有腦部「病變」的情況，因此保險公司所主張
的拒賠並非毫無依據。」保險公司的此三點說法，讓我的協調動作可謂吃了個敗仗！

四、 個案協商---爭取部分給付
隔日，我再次與保險公司協調，我表明，如果本案到最後雙方無法達成共識，爲避免被保
險人確實是因意外原因所造成的事故，結果卻無法獲得理賠金，是否有其他轉圜的空間而
非完全拒賠？我想尋求各退一步的方式以爲本案爭取些可理賠的空間，然而保險公司強硬
的認為，因本案所申請的是意外醫療，如果此時從寬認定事故所發生的原因為意外，是若
將來保戶發生殘廢的情形時，意外致殘的理賠金又更將龐大，此時保險公司將進退失踞，
因此本案除非保戶能確實提供證據說明腦栓塞及腦部鈣化確由意外所造成，不然沒有任何
融通的空間。

五、 蒐集新證---全面攻擊
經過兩次協調後，我確定我只能在保戶與保險公司的答案間擇一接受，基於保險經紀人的
角色及總公司賦予的職責所在，我選擇的答案可想而知，必是與保戶一致的。於是，我不
斷思考、推敲。正所謂「事出必有因，無風不起浪。」若保戶平日的身體機能皆處於正常
的情況下，何以好端端的他會在一覺起來後人事全非，其中如果不是存在著連醫生都無法
證實的因素之外，就是保戶腦部會發生如此劇變的確導因於ㄧ個「無法證實」的意外！因
此，我們如果可以能證實保戶的體況是一切正常的，是否就可反推此次腦栓塞及腦部鈣化
有極大可能確由「意外」所造成的呢？……有此想法後，我再次請業務同仁協助保戶向醫
師請求提供其他資料或數據，或是其他醫生的說法來證實保戶的體況及腦波檢查是正常的
。
就在數日後，業務同仁帶來讓人振奮的消息……
原來業務同仁在向醫師尋求本案之相關資料過程中，尋線找到保戶在最原始急診時的主治
醫生。該急診主治醫師聽聞此ㄧ消息後，對小兒神經科的醫生所下的診斷頗感錯愕，故其
隨即證實在急診當時，曾有發現保戶頭部明顯存在著外傷，且合併有腦震盪的情況，於是
該醫師重新開立ㄧ張診斷書︰「頭部外傷合併腦震盪、併左側顏面瘀青腫脹」另外醫師並
提供保戶急診時的病歷以供證明。
原已彈盡援絕的我，就在幾乎放棄希望的同時，在獲得此ㄧ資料後，就像援軍屆至般重新
燃起了勝利的希望，而且，此次兵力的勝差讓我們有極大的把握能反敗為勝！
翌日，我將新資料提供給保險公司，展開全面火力攻擊(或許是一直居於劣勢，忍耐過久
所致吧!)。因為「外傷、腦震盪」的診斷及病歷上的資料在在顯示，保戶的腦栓塞確實係
由意外原因所造成，保險公司終於依約給付保險金。
本案總算靠著業務同仁的協助及保戶的配合，讓保戶得到其應得之理賠金，而錠嵂的光輝
戰史也因您們又增添了ㄧ筆紀錄，謹此言謝！

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