理賠實例 - 保險

轉兩篇我們公司理賠實例 給大家參考 究竟理賠需不需要專業?

這是比較學術派的,以後有空我會弄一些比較實務上鑽漏洞派

如何利用條款文字,與開診斷明書跟醫生探討與否,

建議考慮保費之外,也把這些東西納進去~


我就是會理賠 法務理賠科 袁大為96/01/25

一、除外責任---外科整型手術
法務室於日前接獲一件理賠異議件，在乍獲此案時，我僅知悉被保險人乃因顳顎關節
障礙進行整形外科手術治療，而後於申請理賠時遭保險公司拒賠。在不清楚案情來龍去脈
的情況下，我先行假設保險公司是以除外責任中第二條二項「外科整型」為由而拒絕給付
此次理賠金，然該項除外責任的但書另有規定「因遭受意外傷害事故所致之必要外科整
型，不在此限。」於是我先與業務同仁做初步聯繫，渴望能從中「尋求」該案是否存在一
事故能符合所謂「意外」的定義，而有利於此次理賠爭議之處理。在諮詢過業務同仁後，
果然得知被保險人曾在年幼時被汽車的電動窗夾到，雖然當下並無明顯的外傷，但該次事
故的確可能遺留傷害，而導致此次顳顎關節發生障礙之可能。

二、探問---知彼知己，百戰百勝
在握有此一有利之訊息後，我立即與保險公司展開協調過程，我先詢問了保險公司拒
賠原因為何，確認保險公司的確是根據保戶所動為「整型外科手術」屬除外責任而不符合
給付責任範圍。因此，我立即提供被保險人曾發生意外事故之說法渴望能從中尋求應理賠
之空間，但是項主張因保戶無法提供其他事證予以佐證，保險公司仍採取保留之態度；且
保險公司另提供兩項主張支持其拒賠之論點：「其一為保險公司在調閱保戶病歷後得知保
戶自小有戽斗的情況；其二為保戶此次所動之手術為全程自費，健保並無負擔，因此在認
定上足見保戶是自願接受是項手術而非確有一意外事故所造成。」

三、大膽假設---拒賠無理
在了解完保險公司之說法後，我立即與業務同仁聯繫，並採取 「以子之矛，攻子之
盾」之策略，希望能從保險公司的主張中來攻破其論點。我在與業務同仁仔細研擬後，亦
匯整三項主張：其一為保戶並無任何戽斗之情況，保險公司以保戶自小有戽斗情況而擅斷
保戶所動之手術乃為美觀之用，不免有罔顧被保險人權利之嫌；其二為保戶在就醫時已有
嘴巴無法正常打開之情形發生，而該情形已足以影響保戶之正常生活機能，並非如保險公
司所言施行該手術純為美觀之用；其三為該案亦有其他同業給付在案，何以同一事故卻有
不同結果，是否確是保險公司存心刁難此次理賠？

四、攻擊---讓對手無法避戰
在匯整此三項主張後，我立即進行與保險公司的第二次接洽，並提供三項說法試圖爭
取該次理賠，但所得回覆竟是保險公司認為：「一、戽斗此一情況是越來越明顯的，並不
能單以保戶自小戽斗不明顯而認定其並無戽斗的情況發生。二、何謂影響「正常生活機
能」？任一動美容整型手術之人皆能以是項說法來主張其若不施行手術予以治療，勢必影
響到其正常生活機能，例如因保戶有自卑的情狀，隆乳手術若不施行勢必影響到保戶的心
理發展。三、保險公司並主張同業會順利給付很可能是沒有調閱病歷之結果，並要脅如果
通報同業此案，是否同業亦會主張賠錯而追回保險金。」總之，保險公司仍竭力試圖勸退
我。

五、沈思---突破僵局
案情發展至今，可謂各說各話，我聽著兩邊不同的說法，雖對該案的雛形能大概描
繪，卻無法掌控整個核心的關鍵，此異議件到目前的確遇到很大的瓶頸。

六、退守---另闢戰場
於是，我跳脫兩邊極端之意見，試圖從同業核賠中找尋一絲線索能有助本案之釐清。
於是我與另一家有給付的同業開始試圖詢問該案承辦的過程，起初，該案承辦人員回覆在
受理此理賠申請件時，因為看到診斷書是有清楚開立「顳顎關節病變」，因此願意相信保
戶的確發生了「病變」的情況，若認定為病變自然就有給付的必要。因此，從中可得知該
同業確為拒賠的保險公司所說，並無調閱保戶之病歷，在得知此一訊息後，我起先十分灰
心，因為同業的此種說法不但無助於本案之爭取，反而很可能導致該給付的同業確為「錯
賠」！

七、堅戰到底---化危機為轉機
在幾乎喪失鬥志的情況下，我詢問該有給付的同業是否有注意到保戶所動的為顳顎關
節「整型」手術，若有注意，何以同是一張診斷書，卻捨棄醫生的囑言不採而相信醫生之
診斷呢？該承辦人員回答因為保戶理賠紀錄尚屬優良，故其願意相信該「整型」手術確為
治療顳顎關節「病變」之必要所施行。雖然此種說法亦無助於本案之爭取，但足見保險公
司的態度很可能決定了一個理賠件的生與死！到目前為止，本案似乎已沒有空間了，就在
要放棄的時候，我順帶問了承辦人員該次所申請的收據是不是都全程自費？所得到的結果
竟是「否定」的，也就是說，該保戶此次醫療手術健保是有給付的！
「為什麼會這樣？不是全程自費嗎？為什麼同業會說他手上的收據可以看出健保是有
給付的呢？」

八、新戰友加入---增強實力
就在此刻，業務同仁並來電告知三項十分有利的訊息來幫助此次理賠的爭取，其一為
業務同仁在與保戶之家屬聯繫過後確認被保險人從幼時至就診時皆無所謂戽斗之情況，此
點保戶家屬願意提供照片做證明；其二為保戶在就醫時已經有嘴巴無法打開的情況（僅能
微張開約一公分），此點病歷上亦有記載；其三為若保戶所動的戽斗手術為整型之用，手
術會從口腔內動刀，然本次被保險人卻為耳後動刀，此點主治醫生亦可證實。
案情終於急轉直下……

九、化整為零---決戰
我花了點時間重新思考整件案子，並試圖找尋一個最合理的邏輯來解釋所有的過程，
於是大膽的「假設」其實整件案子的原貌應該是：
被保險人的確沒有戽斗的情況，是否有發生是次電動窗夾傷下巴之事故雖無法證實，
但在保戶就醫時已有嘴巴無法正常打開的情況發生，而該情形已足以影響其正常的生活機
能，此部份病歷上皆有詳細記載，然有極大之可能保險公司承辦人員對此根本毫無詳查，
亦無注意到保戶所檢附的收據其實根本健保就有負擔，承辦人員在起初受理該次理賠申請
時，僅僅根據診斷書裡囑言中所記載的「顳顎關節整型手術」中「整型」二字，就妄下此
次之拒賠結果，然後在與我多次協調後，未免其所下之拒賠結果毫無根據，因此，即以通
數法則認定顳顎關節障礙就一定是所謂的戽斗，殊不知此案並非通案，情況亦不是其所想
之單純。
然而臆測之詞並無助於案情的幫助，我在大膽的假設後，為避免與保險公司的協調過
於僵化，僅提供四項所得之新事證請保險公司「務必」審慎評估，切勿將本案作為「一
般」案件處理，承辦人員承諾會再將全件重新會晤醫生意見。

十、開花結果---無愧保戶
終於，本案在承辦人員會晤完醫生意見並重新討論後，最後終於重獲天日，保戶總算
得到其理應獲得之理賠保險金。

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