日額、實支、混合型-醫療理賠-請領有方- - 保險

Δ-醫療險理賠-
-申請有要領-

資料來源：經濟日報（http://0rz.tw/423k4）



作者：陳 嘉 文

-泰安產險副總經理-



【2007年8月9日】
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醫療險種類眾多，各家保險公司名稱、定義也不相同，不論是實支
實付型、定額給付或是帳戶型的醫療保險，一般民眾不易從名稱知
道保障內容與理賠範圍，除於投保前詳細瞭解，理賠申請時也有一
些要領。


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①、瞭解承保範圍，掌握理賠的要件
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保戶於申請理賠時偶有發生無法獲得理賠的情形。常見的原因
是對名詞定義認知有誤差。


舉例而言，保單條款中定義就醫的「醫院」必須是領有開業執
照且設有病房的公私立及財團法人醫院，一般的私人診所的醫
療費用則不在承保範圍之內。

（除醫院外，中醫的理賠糾紛也常見，西醫請領上較無爭議）




②、瞭解理賠給付的方式，選擇有利的方式申請
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一般住院醫療險保單在「給付方式」分為日額型、實支實付型
與混合型共三種。 ①﹌﹌﹌②﹌﹌﹌﹌﹌
③﹌﹌﹌ ﹌﹌

住院日額型保單大多數是依照住院天數每日定額給付，不論保
戶於住院期間花費多少錢，或是實際上是否有升級住二人或一
人病房，給付都是採固定金額，保戶可自行運用。

（日額1單位為一系列理賠項目之"基數"。2單位則基數乘2）


住院實支實付型保單是依照住院實際醫療的費用來申請理賠，
一般而言給付項目包含每日病房費用保險金、住院醫療費用保
險金、手術費用保險金三項；但舉凡每日病房或是雜費等方面
，皆有每日或是單次最高請領金額的限制，依保單內容而有所
差異，可於住院之初即事先瞭解。

（依"收據"上費用，"限額內"雜支:血液費、指定醫生etc.）


混合型保單保戶可以就「日額給付」或「實支實付」兩種內容
二擇一方式理賠，保戶可選擇對自己有利的方式申請理賠。

（1.計算日額給付額 2.看收據支出額 兩者金額，取高理賠）



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③、備齊理賠所需文件，加速保險金給付
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保戶在住院醫療辦理出院時，可同時請醫院開立相關的證明文
件，避免未來需再重跑一趟，或是遇上無法補發的困擾。

就住院日額型保單而言，因理賠採取定額給付，因此理賠文件
以醫院醫師開立的診斷證明書或住院證明為主。

（診斷證明書給申請多份，故"日額型請領沒有單據上衝突"）


住院實支實付型保單理賠文件除醫師診斷證明書，仍需準備醫
療院所開立的收據正本、項目明細，如需以副本申請理賠時，
保戶應在投保前事先告知保險公司，確認自身理賠時的權益無
損。

（部分公司可採醫療實支收據"副本"，可採副本理賠2家以上）


而混合型保單則需事先計算實際支出的金額，再依照對自己最
有利的方式提出理賠。


（若有2家混合型，但收據正本僅一份，其一可轉日額型申請）



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④、限期內申請理賠，避免超過消滅時效
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一般住院醫療保險單多規定保戶需於事故發生後五日內通知
投保的保險公司，而保險公司必須於保戶備齊所有申請文件
15日內給付保險金。


倘若因為特殊因素保戶無法於時效內申請理賠，必須留意事
故發生至今是否已超過兩年的理賠申請時效，以免超過保險
消滅時效而無法理賠。

（事故發生，請儘早向保險業務員或公司提出告知）



⑤、必要時保險公司得調閱病歷，但保戶不用負擔相關費用
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當保戶完成理賠申請手續後，保單條款規定保險公司於必要
時得經保戶同意調閱就醫相關資料，相關衍生的費用則由保
險公司負擔。


並非所有的疾病醫療申請理賠都可以獲補償，例如「既往症
」是在投保之前，就已經存經醫師在病歷上紀錄的疾病，將
影響保險公司理賠給付。


因此保戶於投保前向醫師查證自己過去的病史，並於投保時
依告知事項據實說明，以避免影響日後保險權益。


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附註：ε醫療險按「理賠方式」分：1.日額 2.實支 3.混合
按「保障期間」分：1.定期 2.終身險

PS：終身險理賠方式僅：日額型



ε醫療險之特性：

A.給付「疾病」或「意外」造成事故
B.不分類別，前提是「必須住院」

（除：門診手術或意外險日額或實支，免住院前提）




ε醫療險細部差異：

A.條款：1.除外責任 2.手術不在表內協議方式
B.型態：1.日額給付：各家給付項目多寡不同
2.實支實付：各家限額高低不同

（混合型同時參考1.2.情形）











-淺見，謝謝-

















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我欲與君相知-
銀碗的凹度蘊釀著光的秒數，
我們共同躺成半球型的雪，
把時空熨出歪斜的空白。 上邪注‧林耀德

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