[心得] DRG制度對商業保險的影響 - 保險

※ [本文轉錄自 Insurance 看板 #1BpgQwB_ ]

作者: kmkr122719 (出來跑的總是要還) 看板: Insurance
標題: [心得] DRG制度對商業保險的影響
時間: Wed Apr 21 15:18:15 2010

之前看了#1Bl7-nWw這篇文章
有些關於DRG制度與商業保險的想法跟擔任醫師的朋友請教過
對大家或許會有一些參考價值

在以住院為理賠條件的商業保險(以下都簡稱為保險 本文都只討論這些險種)中
理賠依據都是先看該住院是否為必要醫療
若是 再依該支出是否為健保給付或超過健保給付或健保不給付來決定理賠比例或金額
若否 那麼就是一毛錢都不賠
而實務上保險理賠的"是否為必要住院"之判斷標準大多是以"是否為健保身分住院"
(保險公司並非"一定"是如此判斷 但"通常"都是
進入法律訴訟階段時若保險公司以這種方式來主張 也並非是穩贏的)

DRG制度除了會因減少平均住院天數而導致保險平均理賠金下降之外
另一個與保險有關的是若超過健保局DRG所給付給醫院的情況下而被要求改成自費住院
這些自費住院天數到底商業保險會不會賠?
例如假設DRG給付醫院骨折3天的住院費用 但實際上病人住了7天
最後那4天因超過DRG給付被醫師要求轉成自費住院
前3天住院有在保險理賠範圍內這沒問題
但最後那4天實務上常會被保險公司以"非健保身分住院 = 非必要醫療"為由拒賠
(就是#1Bl7-nWw這個例子)
這跟我之前PO那篇#1BemUffo第6頁與第7頁所舉例說法並沒有衝突
醫療支出(X)=健保給付(Y)+健保不給付與超過健保給付部份(Z)
我這個說法是指為"必要醫療"的情況下的保險給付
但若是在DRG制度下的自費住院被認定為"非必要醫療"
那就不會有我上面說的那種理賠方式 而是一毛錢都不賠

我原本的想法是DRG這種健保局對醫院定額給付的方式
不知道能否以大風吹方式來做調整
例如假設健保局給付醫院健保點數70000點 其中以健保身分住院一天給付7000點
若是原本給付為
健保身分住院 -> 21000點
醫療雜費 -> 28000點
手術費用 -> 21000點
這樣就是健保給付醫院總點數70000點 給付住院天數3天

我的想法是不知道醫師能否將健保點數給付額度改成
健保身分住院 -> 70000點
醫療雜費 -> 0點
手術費用 -> 0點
這樣就是健保給付醫院總點數仍為70000點 但以健保身分給付住院天數延長為10天
其中醫療雜費/手術費用都改成自費
但因健保身分住院時實務上通常都是視為必要住院
因此自費醫療雜費/手術費用在保險上大多是依比例打折理賠
跟#1Bl7-nWw這個自費部份不賠的例子比起來 打折理賠應該總比完全不賠來得好很多吧?
以這種健保點數大風吹的方式讓醫院不會虧錢(因為改成上述方式醫院仍是拿到70000點)
且病人住院時"健保身分住院"天數又能盡量延長
較不至於會被保險公司以"非必要住院"為由拒賠
達到醫院與病人雙贏的情形

不過就我請教過多位醫師的實務經驗後
(因為不知道不同醫院體系與不同科別的處理方式是否有一樣
我大概請教了十多位不同醫院體系與不同科別的醫師
在此先感謝各位醫師朋友願意在百忙之中抽時間回答我這些奇怪的問題)
各位醫師們的說法都是說這種方式並不可行
一來健保局給付方式不會這麼靈活 沒辦法這樣隨意變動給付範圍
二來醫院/醫師實務上不可能為了單一一位病人而去計算與調整健保點數
最後則是健保局看到這種奇怪的調整健保點數方式 有可能會去做調查
這樣會造成醫師麻煩 因此即使這個方式可行 醫師也不太願意用這種方式去做
所以這個想法宣告失敗
/*
上述這種調整方式在一般公立醫院或是私立醫學中心等級醫院不太可能作得到
但在私立地區醫院或區域醫院等級卻是有可能做到的
只要上面的大頭同意 要做調整是OK的
但又會有科別的問題 因為外科醫師的收入大多是看"手術費用"這項
因此外科醫師會比較不希望去動到這部份 醫療雜費那塊比較可以動
如原本的
健保身分住院 -> 21000點
醫療雜費 -> 28000點
手術費用 -> 21000點

改為下面這樣 在部分醫院裡理論上可以 但外科醫師大多會不同意
健保身分住院 -> 70000點
醫療雜費 -> 0點
手術費用 -> 0點

因此可以改成下面這樣 把醫療雜費部份挪到住院那裡
健保身分住院 -> 49000點
醫療雜費 -> 0點
手術費用 -> 21000點
這樣至少可以把原本的健保身分住院延長到7天
*/

再來 醫師是否有權強迫病人轉成自費住院?
這裡就有我想要的解決DRG對保險不利影響的答案出現了
答案是"否"(會有例外 但這些例外情形其實跟DRG制度本身並無關聯)
因此解決DRG對保險不利影響答案出乎意料的簡單
--醫師要求簽轉自費住院時 病人不要同意就可以了 直接以健保身分繼續住院下去
如果是已痊癒還要求繼續住院 這當然沒話說 健保不會給付 保險也不會理賠
但若是尚未痊癒 健保局是有規定醫院是不能趕病人或是要求病人轉自費住院的
以下是健保局針對DRG制度的5項不適當出院狀態規定
１、出院前24小時內生命徵象不穩定。
２、尚有併發症(complication)未獲妥善控制。
３、傷口有嚴重感染、血腫或出血現象，但屬輕微感染、血腫或出血，可以在門診持續治
療者除外。
４、排尿困難或留置導尿管情況仍不穩定者(洗腎之病患除外)。
５、使用靜脈點滴、手術傷口引流管未拔除者；但特殊引流管經醫師認定引流液量及顏色
正常，或使用居家中央靜脈營養，可出院療養、門診追蹤處理者除外。
雖說這些規定仍有定義模糊之處
但至少保障病人在大多數尚未痊癒的情形下仍可繼續住院
且健保局本來就有規定說超過DRG給付時醫院不能要求病人轉自費
超過DRG給付的部份要醫院自己吃下來 要不然幹麻要設立DRG這種制度?
因此#1Bl7-nWw這個例子中 就我請教過十多位醫師的意見後
多數醫師都是認為例子中這位醫師的處理方式是有問題的
在健保局規定的超過DRG給付不得要求病人轉自費這個範圍內不簽轉自費住院同意書
雖說對醫師與醫院的立場較為不利 但病人這種處理方式應該是不過份吧?
/*
超過DRG給付而要求病人轉自費住院 這在大醫院上相對較難出現這種情形
如果真的出現這種情形 那這位醫師上報被申訴的機率頗高 醫師會盡量避免這種情形
因此若要住院 選台大醫院或台北榮總醫院等公立醫學中心比較能避免這種DRG後續問題
*/

上面這種作法又引申出另一個問題
--醫師會不會讓病人以健保身分住院 但又在病歷裡寫下"非必要住院"或類似敘述?
答案是一般情況下幾乎不會
一來是在醫病關係如此緊張的年代
醫師實在是沒有必要多寫這幾個字讓自己身陷被病人告上法院的風險之中
二來如果在病歷裡寫下這幾個字 這筆費用被健保局發現時是會被核刪掉的
那就相當於是這次住院中醫師與醫院不只是做白工 而且還倒貼
因此若無特別原因 醫師幾乎是不會在健保身分住院的情況下
在病歷裡寫下"非必要住院"或類似敘述這種拿石頭來砸自己的腳的行為
/*
雖跟DRG制度無關 但上述二種情形是有可能同時發生相反情況的
例如住院住了很久 病人無論如何都不肯轉成自費住院
如果把醫師給惹毛了 醫師大可以完全不理會健保給付 就讓健保局去核刪
直接在病歷裡寫下此為非必要住院 讓保險公司以此為依據來做拒賠
*/

以上就是自#1Bl7-nWw這篇文章以來 我花了約二週時間請教過多位醫師後的心得
對各位應該會有一些幫助 有空的話可以參考看看
別奢望說保險公司會針對DRG的理賠影響主動出來做說明了
保險公司是DRG制度的間接受益者 為了自己的利益著想
遇到這種情形時保險公司通常大多是繼續裝死 等到事情鬧大了才統一擬定處理方式
在事情還沒鬧大時就要保險公司主動說明做更改 那機率實在是太低了

PS.
這是健保局對於DRG的規定網頁 可以做參考
-> http://tinyurl.com/y4l7ph4

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