DRG制度對商業保險的影響 - 保險

沒那麼容易

因為

1. 健保局訂的DRG日數
幾乎都是很緊了
稍有問題就會踩過線

2. 就算不緊 可以讓你不用做到滿額就讓病人出院
還是會努力做到滿額
不然下一年度的DRG日數將以過去一年內DRG的平均日數 計算新的DRG日數

當然 以上計算是以「單一醫院 單一個案」討論


當放大到整個台灣時......

如同總額制度
大餅明明一樣大
但很多人還是會衝業績 即使會拉低點值
道理很簡單
就是擔心「即使我都不衝量 別人只要衝量 點值就會降低 我實質請領就會變少」
利用這樣的矛盾

健保作法就是厲害在於此

DRG 即使「做不滿」會導致「明年相同的一個個案給付會降低」
還是會有醫院不做滿 先賺今年的價差
明年？明年再說......





※ 引述《ufp (紅色羊齒草)》之銘言：
: DRG在各國實施後，結果都是平均醫療支出/平均住院天數下降
: 在台灣應該也是必然的結果
: 為什麼？ 我們來看一下你所提的狀況，即醫生為了業績，會傾向把額度用到滿
: 首先，我們先思考一下，為什麼主治醫師的收入是依業績作抽成？
: 因為這代表醫院的收入會增加，即使健保局平均核刪一定比例的金額
: 但業績愈高，醫院的收入還是會增加！
: 但如你所說的狀況，假設醫生都做到 DRG 滿額，對醫院會是最划算的嗎？
: 當然不是，對醫院而言，賺最多的情況，當然是病人不用到滿額就出院
: 第一，賺到 DRG 差額
: 第二，空出病床給下一個病人，再多賺一次健保給付
: 若醫院還是單純依照業績發放抽成，若醫院收入想當然爾會減少
: 所以對醫院而言，最合理的作法，就是加入 DRG 的因素
: 來看那個醫師可以讓醫院賺最多的錢，再依此發放抽成
: 我舉一個簡單的作法
: 例如以你所提DRG提付 5 萬的療程，最簡單的做法，就是不管實際住幾天
: 都是以 5 萬來計算業績
: 這麼一來，醫師為了讓業績提高，讓病人提早出院，就是再合理不過的選擇
: ※ 引述《kmkr122719 (出來跑的總是要還)》之銘言：
: : 補一個DRG的八卦
: : 理論上DRG會使平均醫療支出/平均住院天數下降 而使住院時保險理賠金也跟著逐步下降
: : 但實際上一定會這樣嗎? 答案是不見得 這牽涉到醫師本身利益的問題
: : 例如部份主治醫師的收入是依業績作抽成(不確定是不是每家醫院都這樣)
: : 業績是指實際住院時所花的費用 而不是健保局所給的健保點數或資源
: : 有點類似保險業的FYP(業績)與FYC(抽成收入)
: : 如果這次療程DRG給付5萬 醫師可以盡量把這次療程花費壓到3萬
: : 那麼中間差額的2萬就是醫院拿走
: : 這也就是DRG的精神之一--以誘因來降低平均醫療支出
: : 但如果是這種方式 因為醫師不知道醫院拿走的那2萬中有多少會回饋到醫師身上
: : 所以部份醫師會傾向於把這5萬額度盡量用完
: : 這樣自己的業績才會相對較高 連帶使抽成收入越高
: : 這樣會使DRG制度出現反向效果--平均醫療支出/平均住院天數會越來越高
: : 因為原本低於DRG平均給付的療程 在經過操作之下其醫療支出會很接近DRG平均給付
: : 原本高於DRG平均給付的療程 再怎麼壓也不太可能將其醫療支出壓至低於DRG平均給付
: : 頂多稍微拉近二者間的距離而已 再加上DRG制度是逐年計算平均醫療支出/平均住院天數
: : 這樣會導致平均醫療支出/平均住院天數會越來越高的反效果
: : 例如同樣療程原本平均只要住5天即可 過一年後可能變成平均要住6天 下一年變7天
: : 那這樣對商業保險的影響就是因為平均住院天數與平均醫療支出越來越高 保險會賠越多
: : 這種方式理論上是有辦法做到的 就看醫師會不會這樣做了
: : 不過如果施行DRG之後平均醫療支出/平均住院天數反而越來越高
: : 健保局應該會去調查 要瞞過健保局應該不是簡單的事

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