Re: 討論「DRG」對「醫療實支實付」的衝擊 - 醫療險

這是今天的新聞
實支實付醫療險買高點較實在
不要看到"終身醫療險"這幾個字就沖昏頭

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特殊醫材不准補差額 名醫：不合理
2011/02/13 聯合晚報

健保局一年多前實施DRGS(住院診斷關聯群)，除人工水晶體等五項差額負擔手術特材
外，其他特殊醫材一律不准補差額，引發爭議。例如患者心臟瓣膜缺損手術時，健保只補
助豬心瓣膜，病患如果想換較好的牛心瓣膜，就得全額自付特材、開刀住院等30多萬元。

國內心臟麻醉權威、振興醫院副院長蔡勝國指出，健保規定相當不合理，明明牛心瓣
膜比豬心瓣膜耐用，好處多，卻不肯讓民眾差額給付，多支付一些差價來使用較好的組織
材料。他說，健保局不讓患者有選擇權利，如果民眾想自費挑選較好的器材，健保局就完
全不給付，實在說不過去。

例如有心臟患者要更換「牛心瓣膜」，由於不在DRGS給付範圍內，健保局一塊錢也不
出，患者必須全部自費，包括手術、住院、特材等所有費用，金額高達30多萬元。

台大醫院小兒部主治醫師盧俊維也指出，臨床顯示，牛心瓣膜比豬心瓣膜的優點多，
使用年限也較長，但健保局卻用DRGS制度卡住了病患的選擇權。

此外，健保局在藥物給付審查標準上，也越來越嚴格。最近一兩年，能過通過審核昂
貴癌症用藥的品項少之又少。以乳癌用藥「泰嘉錠」為例，已經申請好幾次，但迄今仍未
能通過。

對於醫界的批評，健保局也有話要說。健保局醫管組科長李純馥指出，部分醫師與廠
商合作，總是向病人推銷推昂貴的特材、耗材，但貴的東西不見得對病人有利，有可能只
是讓病家多花錢，「貴的不見得就比較好」。

因此健保局嚴格把關，就是希望民眾不要花一些冤枉錢。李純馥說，因為病人、消費
者永遠都是弱勢，如果醫師開口推薦較貴的特材或手術耗材，大都只能乖乖答應。以生物
組織瓣膜為例，豬心瓣膜約4萬元上下，但牛心瓣膜費用卻要15萬元。

健保局曾接到投訴，病患住院，家屬被醫院詢問是否願意購買效果較好的開胸拉針等
耗材。為了避免被其他家屬責罵不孝，當然點頭，結果結帳才發現，竟得多付十幾萬元。

李純馥認為，許多廠商透過醫師向病人推薦某些昂貴耗材、特材，但對病人術後情況
到底有多少幫助，都只是個未知數。而健保局透過DRGS，卻可壓低特材價格至一個合理價
位，如此一來，所有病患都能享用。

新聞連結 -> http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/6149238.shtml

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健保局條件放寬 只要有專家背書就付差價
2011/02/13 聯合晚報

為解決爭議，健保局日前召集專家委員開會討論，2月起實施「特材加計方案」（ADD
）新制，只要經過專家審議，新器材確實優點較多，即使不在DRGS範圍中，多出來的差價
，由健保局來支付。

健保局醫管組科長李純馥解釋，DRGS制度係採用包裹給付定額方式，例如醫院幫病人
進行心臟瓣膜缺損手術，健保局就會給付一定額度，項目包括住院、開刀以及相關耗材等
。

由於許多醫師抱怨，認為健保局限制手術特材種類，讓醫師綁手綁腳，而民眾就醫時
，也少了許多選擇空間。健保局因此2月起實施「特材加計方案」（ADD），希望能解決這
類困擾。

屆時只要醫師提出申請，陳述使用牛心瓣膜的理由，一旦通過審核，健保局除了給予
補助之外，連豬心瓣膜、牛心瓣膜之間的差價，都會提供給付，民眾無須自費。

除了「特材加計方案」之外，健保局也打算在網站上公開耗材、特材等相關醫療資訊
，整理國內外臨床研究報告，公布在網站上。李純馥指出，只要資訊公開透明，病患及家
屬就可自己判斷是否購買醫師所推薦的昂貴特材、耗材。

新聞連結 -> http://udn.com/NEWS/HEALTH/HEA1/6149243.shtml

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第二則新聞 或許會是Apin大問題的解答
不過以健保局這種常會凌駕專業的判斷方式 以及常是只會扮白臉的作法
實際上真正可以照第二則新聞去處理的case 恐怕仍是相當有限

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