Re: [問題] 醫生說健保額度已滿要我用自 … - 保險

熱騰騰的判決書來囉，雖然不是判例，但是能稍窺實務見解（以下都是重點摘錄）
98,保險上易,11
主旨：被上訴人敗訴(保險公司)，因金額未達門檻，不得上訴第三審

甚且，係爭附約係被上訴人依大數法則計算風險後，而推
出之任意性醫療保險。衡諸一般經驗事實，被上訴人向不
特定人招攬係爭保險時，即以現行全民健康保險給付之標
準，尚不足完全保障被保險人因未來發生疾病或傷害所受
醫療照護費用之損害，故應附加係爭附約，以預先分散風
險作為號召，此亦為要保人投保係爭保險之係爭附約之主
要目的。因此，被上訴人辯稱：係爭附約第3條關於「住
院醫療保險金」之約定，須以上訴人有住院醫療之必要性
，且繫於其住院是否符合全民健康保險給付云云，顯非可
取。蓋若如此，係爭附約對於上訴人之保障有限，應非要
保人投保之目的。況果如被上訴人所辯內容，被上訴人應
將之列入係爭附約內容，而非透過片面解釋，而否定上訴
人之請求。

惟查，係爭附約第3條約定「被保險人於本附約有效期間
內，因第2條約定之疾病或傷害，『經醫師診斷必須入住
醫院診療時』，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診
療時，本公司依照本附約給付保險金。」等文字。而係爭
附約第3條所稱「醫師」，依係爭附約第2條第7項約定，
係指領有醫師證書，合格執業者等節，業已詳如上１之(2)
(3)、所示。由是可見，係爭附約關於住院診療之判斷標準
，已明確約定為「醫師診斷認定必須入住醫院診療」，而
關於醫師、醫院之定義，係爭附約第2條第6項、第7項既
有明示。從而，係爭附約之文義既已明確，應無別事探求
之餘地。

職此以觀，上訴人是否必須住院治療，應以診治上訴人之
醫師，依其專業知識就上訴人當時之病情而為判斷，始符
係爭附約第3條之約定意旨。若有無住院之必要，尚須由
被上訴人或法院委由其他機關鑑定，則係爭附約第3條之
文字，當載為「被保險人於本附約有效期間內，因第2條
約定之疾病或傷害，經醫師診斷必須入住醫院診療時，經
正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，且經本公司委
託之特約醫院或醫師認定有住院診療必要，本公司則依照
本附約給付保險金。」等節。是故，原審援引非當時診治
上訴人之醫師作成之臺北市立聯合醫院97年12月10日北市
醫和字第09734316800號函回覆之鑑定結果（見原審卷第
135頁至第142頁，下稱係爭鑑定函）暨上訴人住院期間病
歷、護理紀錄內容，判決上訴人敗訴，要已違反係爭附約
第3條約定意旨，非可維持。

至係爭全民健保規定，要因全民健康保險目的而設，實與
係爭保險契約無涉，尤無引為係爭附約解釋參考之依憑。
倘係爭全民健保規定係屬係爭附約關於住院醫療保險金約
定之解釋依據，則被上訴人應於係爭附約載明，方能使不
特定之要保人知悉，而為判斷是否與被上訴人締約之資訊
，並為兩造權益之準則。乃被上訴人未將之列入係爭保險
契約或系爭附約條款，竟圖比附援引而免其責任，足徵其
此部分所辯，要非可採，至為明悉。



結論：要看條款，如果條款已經載明把健保住院作為判準，那就真的不賠
如果沒有，請記得要求醫師開必須住院的診斷證明。

健保法
保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：
二、住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。

健保醫療辦法
保險對象有下列情形之一者，特約醫院不得允其住院或繼續住院：
二、保險對象所患傷病，經適當治療後已無住院必要。
特約醫院對於住院治療之保險對象經診斷認為可出院療養時，應即通知保
險對象。保險對象拒不出院者，有關費用應由保險對象自行負擔。

從以上諸條文解讀，不必要住院→健保不給付

不能反推健保不給付→不必要住院

從條文只能解讀出：醫師要求病患出院→不必要住院

阿咧...文字遊戲 XDD

--
==============================================================================
滾滾長江東逝水 浪花淘盡英雄
是非成敗轉頭空 青山依舊在 幾度夕陽紅
白髮漁樵江渚上 慣看秋月春風
一壺濁酒喜相逢 古今多少事 都付笑談中
==============================================================================

--