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財政部86年9月19日台財保第862398939號函核定「住院醫療費用保險單示範條款」

第6條規定，被保險人如以社會保險保險對象身份住院診療時，

保險人按被保險人住院期間內所發生，

且依社會保險規定其保險對象應自行負擔及不屬社會保險給付範圍之各項費用核付。

有關全民健康保險不給付之自費藥品或材料費，

若事實確屬住院醫療費用之一部分,

則保險公司仍應依契約約定方式辦理給付。


※ 引述《Mach0827 (阿國)》之銘言：
: 受教了
: 沒看到第五十二點
: 但是針對無敵的第六款
: 我在金管會的網站看到一個疑問
: 資料來源：
: http://www.ib.gov.tw/Layout/main_ch/MultiMedia_FileDownload.ashx?guid=12929495-3d7c-4089-ba1c-f91e3c1cb8ee
: （抱歉不會縮短網址）
: 保險商品Q&A問答集
: Q5：全民健康保險不給付之住院自費藥品或材料費，保險公司可否
: 不予給付或打折給付？
: Ans：
: 依據本會95年10月30日金管保二字第09502525050號函核定「住院醫
: 療費用保險單示範條款（實支實付型）」第5條至第7條規定，被保險
: 人以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，保險公司按被保險人
: 住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及
: 不屬全民健康保險給付範圍之各項費用核付。另因保險契約條款係契
: 約當事人權利義務之記載，有關全民健康保險不給付之自費藥品或材
: 料費是否屬給付範圍或是否打折給付，應視保險契約條款中之約定辦
: 理。
: 示範條款裡面提到的
: 被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院診療時，
: 本公司按被保險人住院期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象
: 應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
: 一、指定醫師。
: 二、醫師指示用藥。
: 三、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
: 四、掛號費及證明文件。
: 五、來往醫院之救護車費。
: 六、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。
: 是否可能被解釋成不屬於給付範圍的
: 又分為自費跟部分負擔
: 而第六點是否被解釋為只針對"超過"全民健保給付
: 就是針對部分負擔的部份
: 而沒有包含純自費的部份
: 就金管會給的Q&A裡面他也沒有說明自費藥物跟自費藥材
: 是第六款的保障
: 從Q&A裡面的意思 似乎是這部份視為未依全民健保身分就醫
: 而且在深究示範條款的定義
: 既然第六款是無敵條款那為何還有一到五的存在
: 是否是一到五就算是自費的也是給付範圍
: 而第六款只針對超過健保給付的才有給付
: 純自費的是沒有給付的
: 針對這部份的疑問 希望有大大可以協助 感謝
: ※ 引述《kmkr122719 (出來跑的總是要還)》之銘言：
: : 人身保險商品審查應注意事項
: : 【公布日期】99.09.01 【公布機關】行政院金融監督管理委員會
: : 第五章　　健康保險　　第一節　　醫療保險
: : 第五十二點
: : 　　每日病房費用保險金、住院醫療費用保險金、手術費用保險金條款應依「住院醫療費
: : 用保險單示範條款」內容辦理。示範條款第六條住院醫療費用保險金之給付第一至第五款
: : 應保留，僅第六款得依商品之設計作列舉規範。
: : 示範條款第六條第六款就是"超過全民健康保險給付之住院醫療費用"
: : 這點金管會有開放由各家公司自行設計
: : 而非一定都是超過健保給付者都理賠

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