什麼是手術??? - 保險

醫療險一定會講到的其中一項---->手術

那...到底什麼是手術?

手術的定義是什麼?

翻遍目前手上的條款，大多會發現

名詞定義裡面有疾病/傷害/意外/醫院/診所/住院...等

但大多不會有手術的定義...

此時可以發現，保險公司用的方式是

先定義出手術表，然後在定義不在表上時該如何處理

一、常見的幾種定義方式

1.被保險人所接受之「門診手術」，若不在「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目
內、或「手術類別及手術保險金額倍數表」明訂不在給付範圍或除外之項目、或為本附
約之除外責任事由時，本公司不負給付保險金之責。

(不好意思啦，謝謝再聯絡)

2.被保險人所接受之「住院手術」，若不在「手術類別及手術保險金額倍數表」所載項目

時，由本公司與被保險人協議給付倍數

(業務/客戶專業度，保險公司態度，是醫療/處置，決定最後的答案)

3.保險人所接受的手術，若不在附表 一（手術項目倍數表）所載項目內且非屬條款除外
責任範圍內，但屬於事故當時行政院衛生署最新公布之「全民健康保險醫療費用支付標
準」第二部第二章第七節所載手術項目時，比照該支付點數計算 給付倍數，每滿一千點
為一點五倍，支付點數換算後少於一點五倍者不予給付

(依照健保走，看健保有沒有，一翻兩瞪眼)

4.被保險人所接受之外科手術，若不在附表 「手術項目給付比率表」所載的項目內時，本
公司將比照表內程度相當之外科手術項目之給付比率 ，計算給付金額。

(這算是狀況2的縮小版，拿掉與被保險人協議，公司說了算?)

市面上的幾乎都是這幾種

二、不在手術表中該如何賠?

定義完之後，其中三項不在手術表上的(1/3/4)，其實都已經有答案了

大多有爭議的會是在第二項

該怎樣協議呢?

通常在這之前會遇到一個難關，這個算不算手術，通常解決這個，協議也有了答案

首先，有在健保2-2-7裡面的，幾乎都很好講是手術

因為有保54條在，不得拘泥於所用文字

那再表2-2-6的就一定是處置沒得賠嗎?

其實不然，因為很多處置裡面是會有手術費用的

如:尿路結石體外震波碎石術、腎臟腫瘤冷凍治療、連續性可攜帶式腹膜透析導管植入術

...等

如果像這種處置，就有跟保險公司說是手術的空間

另外還有一種，就是醫院的收據就把費用開在手術費上面了

這也是可以拿來用的一點


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