開過子宮肌瘤 若要生產 算非自願剖腹嗎？ - 保險

一個觀念，荷西認為應該釐清一下：

剖腹產之理賠要件，並非"自願"或"非自願"，而是必須符合條款"表列"的相關情況才有賠

這種觀念的誤解，恐怕來自過多的保險從業宣稱："只要非自願就有賠"

但實際上真是如此嗎？

最常見的糾紛情況，便是前胎剖腹產，次胎醫生建議因安全考量而必須做剖腹產，

醫生建議的，顯然不是"自願"，但是這個情況是不賠的。

※ 引述《beriaura (beriaura)》之銘言：
: ※ 引述《ck2oliver (oliver)》之銘言：
: : 有一個生產問題想請教：
: : 目前太太有一份幾年前保的遠雄rsj實支實付 2單位 保額12萬
: : (嗯....我當年上來做功課的時候 根本沒有雙實支這招 所以大家都建議買兩倍....)
: : 去年開子宮肌瘤摘除術時 有理賠實支實付手術與病房差額
: : 今年產檢時 醫生表示之前有做過子宮肌瘤摘除 一定要用剖腹生產
: : 想請問
: : 1.因去年做過子宮肌瘤摘除 所以今年生產要用剖腹
: : 這樣算『非自願剖腹』嗎？
: 醫生表示，因之前子宮肌瘤摘除因此這胎才要剖腹的
: 很明顯是醫療必需所導致剖腹
: 因此理應該賠，但實務上就看保險公司了
但，這與荷西前舉的"前胎剖腹產"例子相同，並不符合條款表列，不賠有理。
若遠雄最後真有賠，倒是要好好把這例子記起來。

: : 因為我查要保書上 沒有寫這樣的情形 只有一些產程遲 胎位不正之類的
: : 並沒有寫這種情形如何判斷
: : 2.請問這樣健保會有給付嗎？
健保給付與否，要看醫生怎麼申請健保，只要跟醫生溝通好就可以了，
問保險版的幫助比較不大。

: : 3.因為家母聽到一定要剖腹 很緊張去算了幾個時間
: : 但產檢的醫生表示那幾個時間都沒辨法
: : 問了半天終於找到時間能配合的醫生 但該院要收指定醫師費
: : 可是【實支實付】 不是已經從今年起不給付『指定醫師』費了嗎？
: 實支實付賠的指定醫生費是開在醫院收據上的才給予理賠
: 而健保本身已經明文規定不得有指定醫生費，所以實支實付才拿掉這項給付
: 因此，就算你的實支會賠指定醫生費，這條也賠不出來
: 因為明面上的收據不會有這筆
是的，若非浮報項目，也就只有紅包一途，
若是浮報，醫院容易有事，跟您比較沒關係。
若是紅包，保險公司本來也不會賠。

: : 那......這筆帳該如何認列才好XD
: : 櫃檯表示可以不把各別項目拆開
: : 全部就寫【雜費】
: : 只要保額夠 依合約依法律 保險公司就要出險 是這樣嗎？
: : rsj兩單位是12萬，繳了幾年也繳了好多錢，不知道到底能不能這樣理賠？
: : 還是一定要開出明細？像什麼病房差額 膳食 之類的？
: 一張正常的收據大多會有明細
: 而不是只有一個雜費兩字
: 因此，如果該醫院可以把指定醫生費用寫進去某一項費用中
: 那或許會因瞞混過關而理賠下來
: 但請小心，可以私自改收據的醫院/診所
: 有可能早就是保險公司的黑名單...
: 保險公司看到是這間開的，反而會更慎重處理
荷西重新調閱了去年全部的理賠文件，基本上醫院都會列出項目名稱，諸如：
證書費、病房費、膳食費、材料費、特殊材料費，
很少有"雜費"這一項，有找到台北榮總有一項"雜項費"，但是剛好該件的金額也是0
正如beriaura所言，私自改收據的院所，保險公司會列入黑名單，
健保局跟調查局一樣也會。

: : 其實一切的重點還是在 遠雄到底怎麼認定這樣的剖腹
: : 有在理賠範圍嗎？
: 原本實支實付在子宮肌瘤摘除前就買了
: 因此這胎是因為子宮肌瘤摘除才剖腹生產大多也無法不予理賠
beriaura的這句有點看不懂，雙重否定，所以見解是應賠？(與前文見解同)

: : 我打去問 回答很模擬兩可 讓我們有點擔心
: : 生小孩很花
: : 如果保險有賠 我們壓力會小一點
: : 如果沒有 我們也要敢快多存一點了....
: : 感謝您耐心看完長文
: : 希望能得到高人指點 謝謝
其實依原PO前述，這個院所的醫生又敢收指定醫生費、又敢全部就寫【雜費】，

荷西相信，這個院所的醫生也敢把診斷證明寫到符合條款表列的。

這麼膽大的醫生，沒什麼不能喬的。

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