醫療險住院日數 計頭不計尾 合理嗎? - 保險

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By Ophelia
at 2011-07-17T00:34

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來源:http://tinyurl.com/63stqhs

me之言:剛好想到上次有人問過住院日數算幾天

作者:現代保險教育事務基金 | 更新日期:2011/07/03

醫療險的理賠幾乎都跟住院天數有關,但診斷證明書若只寫×日住院×日出院,沒
有寫明住院天數,就可能產生對住院日數計算的保險爭議。

汐止呂小姐遇到的問題:

我是公務人員在稅捐機關上班,今年一月參加公司安排的免費健康檢查,沒想到卻發現罹
患大腸癌,因為已經有轉移現象,手術切除後就展開一連串的化學治療。每次化療後身體
都非常虛弱,所以化療時醫院都安排我住院。
我有兩張癌症險保單,雖然化療還沒結束,但業務員表示要先幫我提出申請。結果其中一
K公司在住院日數的計算上,每次都比另一家公司少算一天,從我開刀住院到十一次化
療住院總共少賠了十二天。

K公司理賠人員表示,每家公司的做法不一定相同,他們是比照醫院採住院日計入,出院
日不計入的常規。

明明都是都是癌症保險,為什麼會有不同的理賠標準呢?

本中心顧問協助:

不論是住院醫療保險或癌症保險,依被保險人住院天數核付的「住院醫療保險金」都是最
主要的理賠項目,而且還有些給付項目(譬如「出院療養保險金」是直接以當次住院日
數為計算標準。因此,住院日數是醫療險理賠很重要的依據。

診斷證明書 都會寫明共住院幾天?

一般如果診斷證明書清楚寫上「…幾月幾日住院、幾月幾日出院,共住院幾天」,保險公
司通常就依診斷書上記載的天數核算理賠;但是如果醫師僅寫上「…幾月幾日住院、幾月
幾日出院…」沒有註明住院天數時,就可能引發住院日數計算的爭議。

健保病房費採「算進不算出」

由於醫療險保單條款僅註明依「實際住院日數」支付醫療保險金,並沒有詳細規範住院天
數該如何計算,加上多數醫院在核算病房費時,多跟健保保險病房費的計算一樣,採「算
進不算出」方式,也就是住院之日,不論何時進院,都以一天論,出院之日,不論何時出
院,都不予計算。  ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄ ̄
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因此,在保險理賠對住院日數的計算上,就出現了有的公司跟醫院一樣採「算頭不算尾」
的方式;但也有公司採住院、出院兩天頭尾都算的方式。
新條款多已註明 含住、出院兩日

不過,近年來在市場競爭日趨激烈、保戶權益日漸高漲之下,許多公司對於住院日數的計
算,都已改採對保戶比較有利「頭尾都算」的方式。而且,為了杜絕類似的理賠糾紛,許
多新推出的防癌險保單條款,也都加上「本契約所稱實際住院日數,係指被保險人因癌症
住院診療的日數(含住院及出院當日)」。
也就是說,新的癌症險保單已在契約條款載明,住院日數是包括住院日與出院日,不但算
頭也要算尾。

K公司理賠標準有兩套

本案經中心顧問進一步了解,發現K公司新推出的商品,已經加註「含住院及出院當日」
的文字,再進一步與理賠人員溝通,發現K公司的理賠卻是兩套標準。也就是說,如果
單條款有規定就採頭尾都算,若是沒有規範的早期保單就採計頭不計尾。
理賠人員還說呂小姐的保單是早期投保的,因為當時條款並沒有規範,所以依該公司的理
賠標準,就是該採計頭不計尾方式。

呂小姐獲補發十二天日額給付

對於K公司理賠人員的說法,中心顧問不表認同,認為一來既然條款對住院日數計算沒有
規範,就該採有利保戶的解釋,這是保險法明文的規定,二來既然新商品條款已規定住院
日數計算要含住院及出院當日,依保險實務從新從優的原則對舊保戶也應一體適用。
中心顧問後來找上K公司理賠高層主管溝通,並表達看法與意見,獲得K公司的認同。最後
K公司同意改採頭尾都算的方式,對於呂小姐已申請的十二次住院都補發一天的住院保險
金。

呂小姐投保的防癌險日額是三千元,因此共獲得補給三萬六千元的住院醫療保險金。而且
K公司也同意對於呂小姐往後的理賠標準,都改採這樣的方式。





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All Comments

William avatar
By William
at 2011-07-17T10:32
這似乎是"從優從新"的反向證明呢=.=
Candice avatar
By Candice
at 2011-07-21T12:39
長年期險種是否從新從優 那是保險公司的權利 不是義務
Skylar Davis avatar
By Skylar Davis
at 2011-07-22T02:13
認真講 算頭不算尾也沒錯 因為你住院就是花那樣的錢
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By Sierra Rose
at 2011-07-24T18:11
的確是這樣 若條款無明文限定非要理賠頭尾不可
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By Poppy
at 2011-07-25T12:53
其實保險公司只賠有收費的天數 這樣是合情合理的
只是說因為現在幾乎每家都這樣賠 如果保險公司不照做
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By Skylar Davis
at 2011-07-29T21:44
保戶不滿的機率會很高 所以多數公司還是照賠下去

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