醫療決策與Kahneman的期望效用理論 - 經濟

這是我從House MD 這部影集裡的一個案例聯想到的啟發，大家
可以討論一下。

案例：

有兩個病人A跟B，得了相同的傳染病，醫生確定A是被B傳染的，
所以兩個人肯定是同一種病，但無法診斷出到底是哪一種傳染病。
經過無數的嘗試後，醫生將範圍縮小到兩種病：甲傳染病跟乙傳
染病，很不幸的是，治療甲傳染病的藥用在得到乙傳染病的病人
身上不但無效，還會害死病人，反之亦然。唯一可以確定是甲還是乙
傳染病的方法是送到實驗室檢驗，但需要三天的時間。問題是
病人如果不用藥的話，一天就會死。這時候，如果你是醫生，該怎
麼辦呢？

就傳統期望效用理論的觀點來看，如果同時對A跟B用同一種藥，
那有一半的機會（主觀機率）可以治好，expected survival number
of patient是 50%*2=1個病人。如果對A使用甲藥，對B使用乙藥，那
有一個病人肯定死，另一個病人肯定活，這時候期望值也是1個病人，
按照風險趨避的角度來看，我們應該選擇第二個方案，因為在期望
值相同的情況下，確定的比不確定的好。

可是如果照Kahneman跟Tversky的實驗來看，人們對得到跟損失的
敏感度不同，在衡量得到的時候，人通常是風險趨避，但對損失
則通常是風險愛好。所以當改變敘述的方式後，即使一模一樣的
setting，人也可能會有不一樣的選擇。

舉例來說，把上一個問題改成：
第一個方案有50%的機會會死二個人，而第二個方案肯定會死一個人，
那你會選哪一種？這時候，人往往就會改選第一個方案了。這就是
醫療決策弔詭的地方，在面對生跟死的時候，光是對得或失觀念上
的改變，就會完全改變決策的結果。這時候，醫生怎麼去思考、以及
怎麼跟病人溝通，就會變成非常嚴重的問題。而醫療資訊是否應該
對病人完全公開，也是醫療道德應該慎重考慮的。


例如說，醫生決定採用第二種方案，對病人A用甲藥，對病人B用乙藥，
我們知道這時候確定有一個人會死，一個人會活。這時候問題來了，
如果你是病人A的家屬，醫生只跟你說，我們懷疑你家人得的
是甲傳染病，但這種藥只有百分之五十的治療率，有一半機會會死，
那為了求生存，我想任何人都會願意接受這個治療。即使死了，
病人家屬也不會怪醫生，因為大家會認為這就是命，醫療總是有風險。
可是當你知道同一個醫生對病人B採用完全不同的療法，結果A死了
B卻活了，你會不生氣，不去告醫生嗎？但就醫生的立場來說，其實
他並沒有偏好哪一個病人，在事前兩個病人的死亡率都是相同的，
同樣的事情有可能發生在A也有可能發生在B上。可是這個醫療資訊
的揭露，卻會帶給醫生很大的麻煩。

那你可能會說，醫生可以在事前就把醫療資訊完全揭露，讓病人自己做
選擇就好了，那這時候，如果你是病人A，你會選擇甲藥或是乙藥呢？
還是看另一個病人選擇什麼來決定呢？很弔詭的是，大部分的病人
這時候都寧願把責任丟給醫生，而且逼迫他們在甲跟乙中選一個
比較好的。然後兩個病人都採用同一個方案。也不願意自己選跟另一個
病人不同的方案，當然，如果客觀機率可以被準確的測量出來，而且
醫生確切的知道甲跟乙的機率哪一個比較高，那或許這是可行的。
可惜的是，通常這種情形在臨床上不存在，而主觀機率可能就是剛好
50-50，那醫生可能就真的被逼要丟銅板了。於是，我們從一個確定
可以救活一人的方案，被病人改成一個風險較高的方案，那就公衛
的角度來說，醫療資訊的揭露真是一件好事嗎？







--
醉裡且貪歡笑，要愁那得工夫。近來始覺古人書。信著全無是處。

昨夜松邊醉倒，問松我醉何如。只疑松動要來扶。以手推松曰去。

--