文超長 慎入
遠雄RJ1及全球XHR手術自費醫材理賠
本文僅分享家人理賠案例
本人只是普通保戶非專業保險從業人員
僅是以自身對條款的認知來解釋家人的案例
如有錯誤或疏漏再請各位告知指教
僅獻給惠我良多讓我保險知識滿滿的保險版
----以下正文----------------------
家人因椎間盤突出至衛服部雙和醫院及台北榮總開了兩次刀
兩次均使用自費特殊醫材(內視鏡)做微創手術
相關收據如下圖
雙和
https://imgur.com/hKYi4OR
榮總
https://imgur.com/RgfwHPz
------全球XHR篇-----------
手術費的部分:
全球XHR計畫五
有理賠「手術費」(狹義)
計畫五「手術費」是5萬5的比例或倍數
就是只有收據上手術費那一欄
那一欄有就有理賠~沒有就沒
雙和醫院的收據是自費部分手術費3萬元
台北榮總的收據手術費自費則是0元
雜費的部分:
扣除手術費及病房費其他的部分就是以雜費12萬支出
包括特殊材料費(內視鏡)的部分
雙和91000元及榮總109171元
都是由12萬雜費做支出
也幸好是只含「手術費」而不包含「手術相關費用」
所以特殊材料的部分不是手術5萬5的比例
而是用比較高雜費12萬去理賠
不然感覺5萬5的比例
怎麼看都不夠賠足額
------遠雄RJ1篇---------------
遠雄RJ1計畫一
住院雜費是20萬
住院的「手術相關費用」(廣義)是15萬定額
15萬以內實支實付
而不是某一個額度的比例或倍數
且遠雄的手術相關費用並非僅只狹義的「手術費」
應該包括手術過程會用到的各項支出
雙和醫院的部分:
因為手術相關費用加總都沒有超過15萬元
且理賠明細也只寫「住院醫療保險金」
因此無從考究他的理賠是用15萬或20萬來賠
但我自己的認知是
手術相關的麻醉費.材料費及特殊醫材等等
應該是以「手術相關費用」15萬做支出
台北榮總的部分:
這次的理賠明細就詳列「手術費用保險金」109171元
因此手術的特殊材料
在遠雄是列在15萬元額度的「手術相關費用」
應該沒有什麼疑義才是
------14天&同一醫院篇---------
因為遠雄有3500元的住院慰問金
就是住一次院給3500慰問金不管住多少天都是3500
因此我開始研究什麼叫一次住院
發現了一個有意思的發現
跟大家分享
家人第一次是6月初在雙和醫院住院開刀
過了一個月復發7月底又在雙和醫院住院檢查
因為想徵詢第二醫生的意見
後來出院後又立刻到台北榮總求診
也立刻決定在台北榮總開刀
因此
整個住院的過程應該是
雙和A....(超過14天)....雙和B..(3天)..榮總
意思是雙和A出院後超過14天很久才又在雙和B住院
但雙和B出院後在14天內就在榮總住院開刀
後兩次住院在條款裡就竟算不算同一次住院令我好奇
所以我翻了條款
全球的條款(也是一般常見的示範條款):
因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症
於出院後十四日內於同一醫院再次住院時
其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。
遠雄的條款:
因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症
於出院後十四日內再次住院時
其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。
14天的部分:
雙和A跟雙和B超過14天
所以是不同次住院應該沒有疑義
各項保險金額度也reset重新計算
但雙和B跟榮總的部分
因為未超過14天就再次因同一疾病住院
感覺上應該是會被視為同一次住院用同一額度去理賠
!!!!!!!!!!!BUT!!!!!!!!
全球的部分:
全球的條款裡寫著在「同一醫院」再次入住
我們卻並非「同一醫院」
雖然在14天內再次住院
因此我個人認為應該是會被視為兩次住院
兩次住院都應該分開都用完整的12萬額度來理賠
而不是用兩次住院共用12萬雜費
不過我們的後兩次住院理賠加起來也沒超過12萬
所以就無從驗證
但就給大家參考囉
遠雄的部分:
遠雄的條款跟一般示範條款不同的是
他只寫了「再次住院」
因此我們的案例在遠雄
雙和B跟榮總的住院
應該是被視為同一次住院
所以用的是同一張理賠明細
而且慰問金也只給了一次3500元
因為遠雄只在乎「再次住院」而不管「同一醫院」
以上
條款差異造成理賠差異的小發現
可能很多大神看來很普通
但因為在板上沒看過相關的討論
拿出來跟大家分享
-------延滯息部分(包含抱怨部分)----------
家人投保了1年多未滿2年便出險
所以理賠申請送出後
遠雄及全球都讓我們簽了許多的調閱同意書
從健保局資料調閱開始
到健保局資料出現過的醫院
保險公司幾乎通通調了個遍
尤其雙和醫院及台北榮總都要特定他們醫院格式的調閱書
所以不知道簽了多少同意書蓋了多少章
第一次的理賠也因為後來第二三次的理賠申請需要調閱
所以也一起卡住
理賠也因此延宕了3個月
但我們知道有10%延滯息所以倒也不急
結果理賠下來了
全球:
全球三次住院均依照我送件後15天就開始計算延滯息
調閱的幾個月期間都依照保險法34條給延滯息
也給得很乾脆
遠雄:
我同時收到兩封理賠明細
A是按照我送件後15天就開始計算延滯息沒問題
B的申請被延宕得比較久的
利息卻少得可憐
照理應有八十餘天的利息
遠雄卻只給了十餘天
打給遠雄理賠詢問
得到的答案卻是
他們要調閱病歷
而且雙和跟榮總要特定格式我沒附給他們
他們要等收到特定格式的調閱同意書才會算延滯息
我立刻拿他自己的理賠A打她臉
理賠A明明就是照我送件後15天就開始算阿
理賠人員卻理直氣壯且態度很差的說
他A算錯了多給了
------抱怨部分(不喜可跳過)--------
我們按照條款及官網說明給足了所需文件
也簽給遠雄通用格式的調閱同意書了
整個過程並不是我們缺失申請書或其他應備文件缺件
而是遠雄自己多要了文件
卻把時間算在保戶身上
人家全球照會要特定格式同意書的時間都給了延滯息
就你遠雄不給
還給一半 再不給另一半
說真的也還蠻好笑的
以上的都跟理賠人員說了兩三次
他就堅稱是這樣計算沒錯
還態度很差嗆我有什麼法律依據
最後被遠雄理賠氣到
查到了商周財富網的一篇文章
簡單講就是
臺灣高等法院臺中分院：民事判決99年度重上字第4號
該判決裡面說到
保險法第34條第2項所謂「交齊證明文件」
係指要保人或被保險人交付之文件
依一般客觀標準
已足以證明保險事故之發生及得請求之保險金額
簡單來說就是「可以證明事故有發生，損害有多少」的文件。
所以我依照條款給了申請書.診斷證明.收據及通用格式的調閱書
應該已經算「交齊證明文件」了
所以我目前正在跟遠雄主張要回「交齊證明文件」15天後的延滯息
甚至是delay我的「少給的延滯息部分」的延滯息
如有什麼進展再跟大家報告
-------------後記--------------
以上
大概是這幾次幫家人申請理賠的心得
如果有什麼錯漏或是我觀念不對的地方
歡迎指教但請理性討論
謝謝
最後感謝保險版各位大神
要是沒有各位的專業跟建議
要是我家人還是當初的人情保單
而不是大家大推的罐頭保單
家人可能就只能開健保刀讓傷口大很多
而不是給家人自費10多萬一次開微創了
更不可能住單人房讓生病的家人好好休息
謝謝保險版
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