遠雄RJ1及全球XHR手術自費醫材理賠 - 保險

文超長 慎入

遠雄RJ1及全球XHR手術自費醫材理賠

本文僅分享家人理賠案例

本人只是普通保戶非專業保險從業人員

僅是以自身對條款的認知來解釋家人的案例

如有錯誤或疏漏再請各位告知指教

僅獻給惠我良多讓我保險知識滿滿的保險版

----以下正文----------------------

家人因椎間盤突出至衛服部雙和醫院及台北榮總開了兩次刀

兩次均使用自費特殊醫材(內視鏡)做微創手術

相關收據如下圖


雙和
https://imgur.com/hKYi4OR


榮總
https://imgur.com/RgfwHPz



------全球XHR篇-----------

手術費的部分:

全球XHR計畫五

有理賠「手術費」(狹義)

計畫五「手術費」是5萬5的比例或倍數

就是只有收據上手術費那一欄

那一欄有就有理賠~沒有就沒

雙和醫院的收據是自費部分手術費3萬元

台北榮總的收據手術費自費則是0元





雜費的部分:

扣除手術費及病房費其他的部分就是以雜費12萬支出

包括特殊材料費(內視鏡)的部分

雙和91000元及榮總109171元

都是由12萬雜費做支出

也幸好是只含「手術費」而不包含「手術相關費用」

所以特殊材料的部分不是手術5萬5的比例

而是用比較高雜費12萬去理賠

不然感覺5萬5的比例

怎麼看都不夠賠足額






------遠雄RJ1篇---------------

遠雄RJ1計畫一

住院雜費是20萬

住院的「手術相關費用」(廣義)是15萬定額

15萬以內實支實付

而不是某一個額度的比例或倍數

且遠雄的手術相關費用並非僅只狹義的「手術費」

應該包括手術過程會用到的各項支出




雙和醫院的部分:

因為手術相關費用加總都沒有超過15萬元

且理賠明細也只寫「住院醫療保險金」

因此無從考究他的理賠是用15萬或20萬來賠

但我自己的認知是

手術相關的麻醉費.材料費及特殊醫材等等

應該是以「手術相關費用」15萬做支出






台北榮總的部分:

這次的理賠明細就詳列「手術費用保險金」109171元

因此手術的特殊材料

在遠雄是列在15萬元額度的「手術相關費用」

應該沒有什麼疑義才是









------14天&同一醫院篇---------

因為遠雄有3500元的住院慰問金

就是住一次院給3500慰問金不管住多少天都是3500

因此我開始研究什麼叫一次住院

發現了一個有意思的發現

跟大家分享

家人第一次是6月初在雙和醫院住院開刀

過了一個月復發7月底又在雙和醫院住院檢查

因為想徵詢第二醫生的意見

後來出院後又立刻到台北榮總求診

也立刻決定在台北榮總開刀

因此

整個住院的過程應該是

雙和A....(超過14天)....雙和B..(3天)..榮總

意思是雙和A出院後超過14天很久才又在雙和B住院

但雙和B出院後在14天內就在榮總住院開刀

後兩次住院在條款裡就竟算不算同一次住院令我好奇

所以我翻了條款

全球的條款(也是一般常見的示範條款):

因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症
於出院後十四日內於同一醫院再次住院時
其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。


遠雄的條款:

因同一疾病或傷害,或因此引起之併發症
於出院後十四日內再次住院時
其各種保險金給付合計額,視為一次住院辦理。


14天的部分:

雙和A跟雙和B超過14天

所以是不同次住院應該沒有疑義

各項保險金額度也reset重新計算

但雙和B跟榮總的部分

因為未超過14天就再次因同一疾病住院

感覺上應該是會被視為同一次住院用同一額度去理賠

!!!!!!!!!!!BUT!!!!!!!!

全球的部分:

全球的條款裡寫著在「同一醫院」再次入住

我們卻並非「同一醫院」

雖然在14天內再次住院

因此我個人認為應該是會被視為兩次住院

兩次住院都應該分開都用完整的12萬額度來理賠

而不是用兩次住院共用12萬雜費

不過我們的後兩次住院理賠加起來也沒超過12萬

所以就無從驗證

但就給大家參考囉




遠雄的部分:

遠雄的條款跟一般示範條款不同的是

他只寫了「再次住院」

因此我們的案例在遠雄

雙和B跟榮總的住院

應該是被視為同一次住院

所以用的是同一張理賠明細

而且慰問金也只給了一次3500元

因為遠雄只在乎「再次住院」而不管「同一醫院」





以上

條款差異造成理賠差異的小發現

可能很多大神看來很普通

但因為在板上沒看過相關的討論

拿出來跟大家分享






-------延滯息部分(包含抱怨部分)----------


家人投保了1年多未滿2年便出險

所以理賠申請送出後

遠雄及全球都讓我們簽了許多的調閱同意書

從健保局資料調閱開始

到健保局資料出現過的醫院

保險公司幾乎通通調了個遍

尤其雙和醫院及台北榮總都要特定他們醫院格式的調閱書

所以不知道簽了多少同意書蓋了多少章

第一次的理賠也因為後來第二三次的理賠申請需要調閱

所以也一起卡住

理賠也因此延宕了3個月

但我們知道有10%延滯息所以倒也不急

結果理賠下來了



全球:

全球三次住院均依照我送件後15天就開始計算延滯息

調閱的幾個月期間都依照保險法34條給延滯息

也給得很乾脆




遠雄:

我同時收到兩封理賠明細

A是按照我送件後15天就開始計算延滯息沒問題

B的申請被延宕得比較久的

利息卻少得可憐

照理應有八十餘天的利息

遠雄卻只給了十餘天

打給遠雄理賠詢問

得到的答案卻是

他們要調閱病歷

而且雙和跟榮總要特定格式我沒附給他們

他們要等收到特定格式的調閱同意書才會算延滯息

我立刻拿他自己的理賠A打她臉

理賠A明明就是照我送件後15天就開始算阿

理賠人員卻理直氣壯且態度很差的說

他A算錯了多給了





------抱怨部分(不喜可跳過)--------

我們按照條款及官網說明給足了所需文件

也簽給遠雄通用格式的調閱同意書了

整個過程並不是我們缺失申請書或其他應備文件缺件

而是遠雄自己多要了文件

卻把時間算在保戶身上

人家全球照會要特定格式同意書的時間都給了延滯息

就你遠雄不給

還給一半 再不給另一半

說真的也還蠻好笑的

以上的都跟理賠人員說了兩三次

他就堅稱是這樣計算沒錯

還態度很差嗆我有什麼法律依據

最後被遠雄理賠氣到

查到了商周財富網的一篇文章

簡單講就是

臺灣高等法院臺中分院：民事判決99年度重上字第4號

該判決裡面說到

保險法第34條第2項所謂「交齊證明文件」
係指要保人或被保險人交付之文件
依一般客觀標準
已足以證明保險事故之發生及得請求之保險金額

簡單來說就是「可以證明事故有發生，損害有多少」的文件。

所以我依照條款給了申請書.診斷證明.收據及通用格式的調閱書

應該已經算「交齊證明文件」了

所以我目前正在跟遠雄主張要回「交齊證明文件」15天後的延滯息

甚至是delay我的「少給的延滯息部分」的延滯息

如有什麼進展再跟大家報告

-------------後記--------------


以上

大概是這幾次幫家人申請理賠的心得

如果有什麼錯漏或是我觀念不對的地方

歡迎指教但請理性討論

謝謝

最後感謝保險版各位大神

要是沒有各位的專業跟建議

要是我家人還是當初的人情保單

而不是大家大推的罐頭保單

家人可能就只能開健保刀讓傷口大很多

而不是給家人自費10多萬一次開微創了

更不可能住單人房讓生病的家人好好休息

謝謝保險版





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