請教國泰意外理賠 - 保險

如果您當時有告知已投保友家意外實支，就可副本。

1.告知是一回事，正本副本是一回事，全方位沒要求正本。2
.併發症比較難主張主力近因，一邊併發症是醫療的問題。

其實依據國泰「附加傷害醫療保險金條款(乙)」第三條

第4款有註明需要「正本」，是否有告知已友家實支重

要乃基於「人身保險商品審核注意事項」第57條之保障

可以改由「副本」理賠。

當然，但告知是因為保險法而不是受條款

可以副本

1.但實務上國泰業務是告知要正本

2.車禍併發症可用意外險理賠，但留意可能有理賠上限

樓上你說看看車禍併發症可用意外險理賠實例？

你去問你自家的理賠部吧！光是我客戶在國泰相關理賠就有
5例以上

有五例，那很好舉例吧？

你應該先說說意外造成的併發症不能用意外險理賠的理由

在哪? 而不是只當伸手牌呀
如果要打臉你自家的理賠員

那請問假設車禍開放性骨折，使用外支架固定住院五天後離
院，後因組織感染造成表皮細胞壞死需要植皮，試問，該意
外險理賠否？

身為保戶的我猜如果是出院14天內回診就醫，視同同一
次住院應該會賠，但14天後就醫必須要證明有因果關係

才可理賠，是這樣嗎?

判斷主要依據主力近因，這樣的感染係傷口照護所致，故意
外險不理賠；但某人原就有糖尿病，因跌倒致成傷口，惟因
糖尿病傷口不易癒合，後併發敗血症身故，意外險理賠否？
結果是該理賠的，因為敗血症主力近因爲跌倒的傷口。因此
，意外所致併發症理賠否？兩者差異在，傷口感染是後來照
護問題，而糖尿病為非人為所致，通常在好的醫療照護仍無
法避免併發敗血症

感謝大大解釋清楚。然而有點好，奇敗血症主要是細菌
進入人體循環系統並大量繁衍

以糖尿病的案例是否主要原因可以歸於「傷口護理不佳

」我的想法是傷口好的慢可能跟敗血症沒有太直接關係
主要是因為護理不佳細菌感染所致。如同HIV會破壞人體

免疫系統，因此HIV病人容易的小感冒死亡，主要原因

不是HIV病毒所致，乃感冒病毒所致。

可惜就有判決說要賠了，當然，case by case，須個案判斷

本身帶有其他疾病屬於容易有爭議的範疇

不用把問題複雜化，一般正常人沒有其他疾病意外險為什
麼不能賠，在有正當的因果關係下
相

那假設車禍臟器破裂住院，而後上呼吸道感染導致肺炎而敗
血症呢？理賠否？

又複雜化了，那會是意外險造成的併發症??

真心覺得你還是去請教理賠人員或是主管了

這怎會複雜化呢？你要先搞懂何謂治療併發？何謂疾病併發
？你一口咬定意外有賠併發症，卻說不出所以然？

我猜Z大舉的案例，小腸破裂(因為很多益生菌)就有可能

產生敗血症，那些細菌如果跑到肺部就可能會有肺炎或
支氣管炎。對於保險知識不足的我我可能只會跟保險公

司凹同一次住院應該要理賠。因為很嚴重應該也不能出

院。不過Z大舉的案例頗有趣XD，邏輯也很好。

謝謝謬讚，你說的太偏醫學，我不會這麼深的，但若說意外
併發症都賠，那犁田傷口致蟹足腫，意外險即該理賠才是

對於相當因果關係套回某些篇的推文，真是實務經驗很重要

小腿骨折而後造成骨隨炎，你就這樣去問理賠員吧！

保險是以主力近因為最大判斷依據，很少很少才是因果關係
說，如果真可以用因果說，我車禍導致約會沒到，女友跟我
分手，我因傷心過度，致憂鬱症，我醫療險一定給他日間住
院住到爆

你就跟你的保戶這樣說吧！

以我的角度來說應在合理的範圍應該替保戶維護權益 END

你舉例也要舉完，舉一半是有力未逮的意思？