腎結石做體外震波碎石手術,只能申請圓融處理? - 保險

Yuri avatar
By Yuri
at 2015-03-26T21:28

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本人最近因為腎結石做了體外震波碎石手術除去結石,

由於有在三商美邦保手術險,所以和業務申請手術相關補助,

但得到的結果不甚滿意,業務和我說,我必須要簽核一張圓融處理方案

的單子,這次的手術才能理賠,而這張單子的附加條件就是,

如果我在90天內又發生腎結石,而又去做了同樣的手術,這樣的話就不賠。


http://imgur.com/R1afzNJ


我查了一下當初的保單,他列的所有我有保的手術中,最接近我這次手術名稱的是

輸尿管鏡取石術併超音波碎石術or碎石取出術(電冰取石經尿道),


我越想越不對勁,難道我所做的手術,一定要跟他所列的名稱一模一樣,

我才能沒有附加條件的領取我該領的賠償嗎?

現在新型的手術這麼多樣,只要名稱不一樣他們就可以有一堆理由不賠,

或是有附加條件的賠償? 那我這份保單到最後不就如同廢紙?

(因為有更先進的手術我當然不會去用舊型的,但保單內可能只保舊型的手術名稱)



想請問一下各位先進,我遇到的事情再保險界是很正常的嗎?

是我自己要求太多還是這是我該去爭取的呢?(我想爭取為什麼我一定要簽圓融條款)

我也不想當奧客,所以決定先上來版上問清楚,再請各位大大幫忙一下囉^^



補充一下:我這次保的內容和手術比較有關的是:
常春住院醫療保險附約手術保險金、新住院醫療保險附約(HSRSC)
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All Comments

Kyle avatar
By Kyle
at 2015-03-30T07:31
你的保單要賠的前提是住院,這才是保險公司提出不賠的點
但其實,這部分還有待商榷,並不是沒有處理空間
Anonymous avatar
By Anonymous
at 2015-04-02T13:50
而簽跟不簽其實都不代表後續無解
不過,最大的問題是,你如何找到願意無常幫你的人
Caitlin avatar
By Caitlin
at 2015-04-03T15:12
怎麼說需要一個無償幫忙的人?自己送件 三商會不接受嗎
Audriana avatar
By Audriana
at 2015-04-06T06:02
依保險法54條之1,是否有反駁的空間
Oliver avatar
By Oliver
at 2015-04-09T13:07
若不靠自己,那不就是需要他人協助XD
Dorothy avatar
By Dorothy
at 2015-04-10T00:17
且除送件外,尚需對規則要有所了解
而這部分如果不靠他人幫忙,非保險業的人通常也不好入門
Blanche avatar
By Blanche
at 2015-04-12T01:54
前提是理賠符合條款,才有立場用那條
George avatar
By George
at 2015-04-14T06:50
要看緣分了XD,法規條款本行也不一定熟悉
Megan avatar
By Megan
at 2015-04-18T08:37
連本行都有困難時,還要原PO靠自己,幾乎乾脆放棄算了XD
Charlotte avatar
By Charlotte
at 2015-04-21T07:17
各位,如果引進不可抗辯條款,在一定年限下保險人對於
Odelette avatar
By Odelette
at 2015-04-24T07:18
一律理賠對於個案有法律疑義由保險公司擔任告訴人去追
Todd Johnson avatar
By Todd Johnson
at 2015-04-26T08:07
訴,同時加重保險人對於被保人的帶病投保的舉證責任
是不是可以一勞永逸的解決這些問題?
Charlotte avatar
By Charlotte
at 2015-04-30T04:55
補充第一行推 理賠
Ida avatar
By Ida
at 2015-05-05T03:23
若要論以後的理賠,不簽會比簽容易處理
Yuri avatar
By Yuri
at 2015-05-09T02:11
新修的金保法11條之3,有加重過失故意處罰
Ina avatar
By Ina
at 2015-05-12T19:59
算是未來利多,只是不知道舉證 容不容易
Zenobia avatar
By Zenobia
at 2015-05-13T00:10
你寫不寫那張融通處理的單子保險公司都會賠,你寫了,他
賠款速度會比較快,不寫,他賠款後會直接寄通知單告訴你
90天內若再接受相同的手術不予理賠,還不是一樣,為什
麼會這樣最主要的原因是體外震波碎石術不是手術,你把
條款翻出來看手術表後最下面那排字寫著"本表未列明之手
術項目以全民健保費用支付標準第七章手術所列項目支付點
Margaret avatar
By Margaret
at 2015-05-13T23:34
數換算"也就是說,在健保裡體外震波是處置,他當然有理
由這麼做,所以只要你不是在90天內又再做一次,還是會
Mary avatar
By Mary
at 2015-05-18T16:11
為什麼這不是手術,手術定義在哪@@?
你知道三商甚至不少公司願意融通的原因是什麼嗎XD?
Emily avatar
By Emily
at 2015-05-20T11:45
體外震波碎石術在全民健保費用支付標準是歸類為第六章
的"處置",去健保局網站查詢的到
Doris avatar
By Doris
at 2015-05-21T14:33
若條款沒說歸類在第六張就不賠
那歸類在處置就是處置嗎?
Queena avatar
By Queena
at 2015-05-23T12:50
應該是說,歸類在處置就不能算是手術嗎?
若條款有說歸類在第六章就不賠,那當初為啥要買這種
條款定義過於狹隘的險種...
Susan avatar
By Susan
at 2015-05-27T16:15
結論這家可以略過!(自認為)
Iris avatar
By Iris
at 2015-05-31T11:38
這家最近搶新聞版面搶的有點兇(搞錯重點XD)
Leila avatar
By Leila
at 2015-05-31T14:16
不過以三商這種理賠態勢,或許買啥都沒用吧@@
Madame avatar
By Madame
at 2015-06-01T19:37
我這麼說好了,結石是很容易反覆發生的一種疾病,所以
今天才會要求寫那張,其他的處置其實也沒有說不賠,但嚴
格來說真的就是一種融通給付,而且體外碎石真的不是手術
,連切開.縫合.傷口都沒有,健保的支付標準也不是保險
公司訂的,只是三商還有明確的一個依尋標準,其他家保險
公司的條款大部分都是寫著"手術表內未予列出本公司將比
照該表內程度相當之手術給付",老實說三商的手術險(早
期的),我個人認為真的不錯,光健保點數換算,真的會比
預期的倍數高出很多,就看業務員會不會辦理賠,會不會
爭取,補充一下我不是三商的業務員XD
Ursula avatar
By Ursula
at 2015-06-03T19:24
這樣的想法會有很大的問題.......
體外碎石術可以是手術,法院認證
Lucy avatar
By Lucy
at 2015-06-08T07:27
而以健保支付標準為參考本來就是一種侷限/縮限的行為
一般保單條款可沒有賦予保險公司可以這樣處理
Hedwig avatar
By Hedwig
at 2015-06-13T06:38
我很好奇哪一間有在條款上把第六節的處置納入協議的
Isabella avatar
By Isabella
at 2015-06-13T15:24
B大從那裡認定體外震波是手術?人家三商保單條款就說的
很清楚他沒有不賠啊!你知道健保光手術的項目有多少嗎,
再加上處置的部分也有融通,這怎麼會是限縮?我這樣說好
了一樣是手術表未列明就的項目,用健保換算點數可以高出
很多,至少比該表程度相當辦理要好很多(這是保險公司說
多少就多少),又不是不知道保險公司能少賠就少賠的心態
,這可以有一個依詢,我覺得很好啊,可能是健保點數換
算賠太多了,現在三商的保單早就把這條拿掉。你說"一般
保單條款沒有賦予保險公司這樣處理"這句我看不懂你想表
達的???阿不然是要怎麼處理,自己的條款自己訂,怎麼會
是保單條款賦予保險公司這樣處理?
Tom avatar
By Tom
at 2015-06-14T22:07
以前找過保險公司敗訴的案例:http://goo.gl/1uQLgq
Isabella avatar
By Isabella
at 2015-06-19T05:15
手術定義除以契約明定健保標準第二部第二章第七節外
Mason avatar
By Mason
at 2015-06-22T19:53
如未明確限定於此,仍可爭取看看。(不用太期待業務員)

24歲女 醫療險規劃

Belly avatar
By Belly
at 2015-03-26T21:09
一、性別:女 二、年齡:24 三、職業/工作內容:社工 四、保障需求:醫療險 五、保費預算:10000內 六、健康告知:健康 七、常用交通工具:機車 八、預計規劃:想規劃定期醫療險+實支實付+日額 九、現有保險:無 ______________________________________ ...

懷孕出國要保什麼險?

Adele avatar
By Adele
at 2015-03-26T20:02
發文前有先搜尋過懷孕的問題, 但都不是我想要詢問的, 我目前14週, 在四月中時要和家人去日本自助行七日, 到那個時候已經滿四個月了, 看到新聞上跟媽媽詢問的問題大多都是不小心早產怎辦? 但因為我那時候才17週,要是真的發生意外, 小孩提早出來基本上就是沒有辦法救了..... 所以我比較foc ...

30歲女 保單規劃請益

Carolina Franco avatar
By Carolina Franco
at 2015-03-26T19:04
請詳述以下資訊:(括弧內文字請刪除) 一、性別:女 二、年齡:30 三、職業/工作內容:傳產國外業務(保單寫1類) 四、保障需求:醫療保單 五、保費預算:25000-30000 六、健康告知: (下列事項亦會於要保書詢問,參考作答即可,如認為自有體況涉及隱私,可不填) (按保險法第64條,隱匿 ...

5M 新生兒 第二支實支建議

Skylar Davis avatar
By Skylar Davis
at 2015-03-26T17:49
一、性別:男 二、年齡:5M 三、職業/工作內容:新生兒 四、保障需求:醫療意外 五、保費預算: 六、健康告知:健康 七、常用交通工具:汽車(安全座椅).手推車 八、預計規劃:醫療.意外.防癌.重大疾病 九、現有保險: 保險公司:新光 購買時間:105年 商品名稱 [英文代號] 保額/計畫 期間 ...

關於保險法

George avatar
By George
at 2015-03-26T17:42
目前正在研讀保險法,有諸多細節不明白的,想至此請教前輩。 若可以加入line交流的,站內信謝謝。 關於保險法24條不太明白的點是: 1.保險契約因第五十一條第二項之情事,而保險人不受拘束時,保險人得請 求償還費用。其已收受之保險費,無須返還。 (它的意思是,假設帶病投保,偷渡過了,保險人發現後是可以不用還 ...