翻譯 111年評字第101號 重疾-心肌梗塞 - 保險

※ 引述《wayn2008 (松鼠)》之銘言：
: 評議 https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1110001042
: 狀況：被保險人110年8月4日急診就診，急救無效，死亡原因「疑急性心肌梗塞」
: 商品：重大疾病及特定傷病，保額100萬。
: 條款約定之心肌梗塞定義如下：
: 係指因冠狀動脈阻塞而導致部份心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三條件
: 1.典型之胸痛症狀。
: 2.最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者。
: 3.心肌酶之異常增高。
: ※判斷理由
: 1.評議中心專業醫療顧問：
: 被保險人是突然間猝死，依據臨床經驗，死因極可能是急性心肌梗塞。
: 又因死亡證明書載名「疑急性心肌梗塞」
: 保險公司應從寬認定被保險人身故前猝死之原因符合附表中之重大疾病-心肌梗塞
: 2.惟查缺少林君之心肌酶資料，無法判斷其心肌酶是否異常增高，亦無最近心電圖的異
: 常變化顯示有心肌梗塞，依契約文義，尚不符合系爭附表所稱之「心肌梗塞」
: 從而尚難依此遽課予相對人依約給付之責。
: 然衡諸本件案情，
: 林君係因病情危急，不及作成心肌酶及心電圖之檢驗資料即已身故，致無法認定是否符
合
: 系爭附表所稱之「心肌梗塞」。
: 本中心衡情認為若據此不可歸責於申請人之事由致無法證明是否符合系爭附表所稱之「
心
: 肌梗塞」而無法受領保險金，應屬過苛。
: 經參酌專業醫療顧問之意見，
: 及金融消費者保護法第20條第1項揭示之公平合理原則，認相對人應給付相當於
: 保險金額○成之保險金予申請人，使證明風險平均分配，方為妥適。
: 而目前重度重大疾病-心肌梗塞定義為
: 係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷除了發病 90 天(含)後，
: 經心臟影像檢查證實左心室功能射出分率低於 50%(含)者之外
: 且同時具備下列至少二個條件：
: 1.典型之胸痛症狀。
: 2.最近心電圖的異常變化,顯示有心肌梗塞者。
: 3.心肌酶 CK-MB 有異常增高,或肌鈣蛋白 T>1.0ng/ml,或肌鈣蛋白 I>0.5ng/ml。

這篇評議的重點，
無關重大疾病險心肌梗塞的定義，
而是在金保法第20條第１項公平合理原則的操作；
所謂公平合理原則，
是源自英美法中的衡平法，
不同普通法受判決先例拘束，
可因為個案作彈性的調整，
突破契約文義甚至法律規定，
以茲衡平雙方當事人的權益。

回頭來看本篇評議書。

案件事實：
申請人以自己為要被保人，與保險公司締結重大疾病保險契約，
契約生效後某日，被保人被緊急送往醫院急診，並於急診當日身故。
急診醫院開立診斷書並載明：「到院前無呼吸心跳」；
後由其他診所開立死亡證明，內容為：
「直接引起死亡之疾病：甲、『疑』急性心肌梗塞…」。

申請人主張：
被保人身體健康，無過往病史，
除死亡證明所載之急性心肌梗塞，
無其他可以造成被保人到院前死亡之原因，
故主張被保險人應依約定保額給付保險金。

保險公司抗辯：
依契約條款約定，所謂心肌梗塞，指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，
經醫師診斷需同時具備下列三要件：
1、典型胸痛症狀。
2、最近心電圖異常變化，顯示有心肌梗塞。
3、心肌酶異常增高。
申請人申請保險給付所檢附之申請文件，
僅記載疑似急性心肌梗塞，
但無從證明契約約定之三要件，
因此拒絕給付心肌梗塞之重大疾病保險金。

對於上述雙方主張與抗辯，
評議中心整理後爭點為：
「被保險人身故前的體況，是否符合契約約定的重大傷病狀態？」
接下來我們繼續看評議中心的見解。

判斷理由：
一、醫療顧問認為，被保人到院前死亡，依急診醫院病歷記載，
被保人是前戲時猝死，基於臨床經驗，死因「極可能」是急性心肌梗塞。
二、參考上述醫療顧問諮詢意見，及死亡證明確實載有疑急性心肌梗塞，
被保險人的死因應可判斷為心肌梗塞。
三、但是，缺少心肌酶檢查報告，無法判斷心肌酶是否異常升高，
也無從證明心電圖有異常變化顯示有心肌梗塞。不合契約約定的心肌梗塞
三要件，無法課予保險公司給付之責。

編按：其實對保險稍有涉獵者，至此應可理解本件問題不在於理賠條件，
實則是因為申請人無法提出被保險人符合約定之三要件證明，
畢竟都已經到院前死亡，在救護車上甚至到醫院接手，
都是在處理急救，實在不可能邊心肺復甦還能做心電圖，
甚至趕快抽管血做生化檢查。接下來是本件評議的重點：

四、衡諸本件情形，被保人病情危急，不及做成心電圖及生化檢查即已病故，
此種不可歸責申請人之事由，導致無從認定是否符合約定之心肌梗塞，
而無法受領保險金，實在對申請人過於嚴苛。
五、所以，參考醫療顧問意見，及金保法第20條１項揭示的公平合理原則，
評議中心認為，「基於風險分配」，
保險公司應給付「若干成數」之保險金額予申請人，
超過上述的若干成數部分，則為無理由。

評析：
評議中心為何以風險分配理由，
決定保險公司應給付若干成數的保險金額，
卻不是全部的約定保額？

理由在於保險契約講求對價平衡，
也就是保險公司所收取的保費與承擔的危險應該均衡；
然而本件被保人到院前即已死亡，
加上本身並無心血管病史，
申請人實在無法提出契約約定的心肌梗塞證明文件，
而依據臨床經驗，馬上風猝死很大可能是因為急性心肌梗塞，
因此無論全有或全無的理賠決定，
都可能破壞對價平衡，致單方得利。

所以評議中心援引公平合理原則，
斟酌全部事證與雙方當事人陳述，
做出最適決定，
實則本件評議已經逸脫條款文義。

更無關商品好壞，
基於契約自由，
心肌梗塞是要約定三要件、二要件，
甚至比臨床醫學更輕的要件，
都是保險公司的營業自由，
不識做成評議基礎的公平合理原則，
反而曲解為理賠條件嚴苛與否，
甚至率以論斷是否足以購買，
實則好笑。

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