翻譯 111年評字第101號 重疾-心肌梗塞 - 保險

評議 https://ods.foi.org.tw/download.aspx?article=1110001042


狀況：被保險人110年8月4日急診就診，急救無效，死亡原因「疑急性心肌梗塞」
商品：重大疾病及特定傷病，保額100萬。


條款約定之心肌梗塞定義如下：
係指因冠狀動脈阻塞而導致部份心肌壞死，其診斷必須同時具備下列三條件
1.典型之胸痛症狀。
2.最近心電圖的異常變化，顯示有心肌梗塞者。
3.心肌酶之異常增高。



※判斷理由
1.評議中心專業醫療顧問：
被保險人是突然間猝死，依據臨床經驗，死因極可能是急性心肌梗塞。
又因死亡證明書載名「疑急性心肌梗塞」

保險公司應從寬認定被保險人身故前猝死之原因符合附表中之重大疾病-心肌梗塞


2.惟查缺少林君之心肌酶資料，無法判斷其心肌酶是否異常增高，亦無最近心電圖的異
常變化顯示有心肌梗塞，依契約文義，尚不符合系爭附表所稱之「心肌梗塞」
從而尚難依此遽課予相對人依約給付之責。

然衡諸本件案情，
林君係因病情危急，不及作成心肌酶及心電圖之檢驗資料即已身故，致無法認定是否符合
系爭附表所稱之「心肌梗塞」。
本中心衡情認為若據此不可歸責於申請人之事由致無法證明是否符合系爭附表所稱之「心
肌梗塞」而無法受領保險金，應屬過苛。


經參酌專業醫療顧問之意見，
及金融消費者保護法第20條第1項揭示之公平合理原則，認相對人應給付相當於
保險金額○成之保險金予申請人，使證明風險平均分配，方為妥適。






而目前重度重大疾病-心肌梗塞定義為

係指因冠狀動脈阻塞而導致部分心肌壞死，其診斷除了發病 90 天(含)後，
經心臟影像檢查證實左心室功能射出分率低於 50%(含)者之外
且同時具備下列至少二個條件：
1.典型之胸痛症狀。
2.最近心電圖的異常變化,顯示有心肌梗塞者。
3.心肌酶 CK-MB 有異常增高,或肌鈣蛋白 T>1.0ng/ml,或肌鈣蛋白 I>0.5ng/ml。

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