版上的主流客觀嗎?_? - 保險

保險本質若僅「填補損害」才屬之，那麼醫療實支實付型就該完全適用複保險規定為妥。

「損害填補」有個很重要的原則必須遵守：不當得利禁止原則/利得禁止原則。

保險法§38已經明文複保險的處理方式：比例分擔主義。

換句話說，依照法律和法理運作，版上流行的雙實支、三實支規劃方式，最多僅能填補
客戶實質醫療費用支出部分，不該有超過實際支出的錢可以獲得理賠。

學理上，也大都支持醫療實支實付有複保險的適用。

只是在1997年9月19日財政部核定「住院醫療費用保險單示範條款」時，即加註「被保險人
投保時，已通知保險公司有投保其他商業實支實付型醫療保險，而公司未拒絕承保者，公司
對同一保險事故已獲其他保險契約給付部分，仍應負給付責任。」

所以，才會有現行雙實支規劃方式的說法。

但這問題其實很好玩，主管機關違背法律保留原則(並無授權)下，自行界定學理上具填補
損害性質的醫療實支實付可以超脫複保險的適用，進而危害填補損害保險原則，可以因為
保險公司同意承保就免除適用或正當化嗎？

去年國華人壽的案例殷鑑不遠，這才是在討論主流意見是否客觀時，該深刻思考吧？

我們再思考一件事情，版上都說理賠發生爭議時按照條款走。
行政機關的解釋函令，和法律可以修法一樣，也是可以改變見解。
只是法律有不溯及適用的原則，行政機關大都著眼於法安定性或信賴保護原則，但那也是
人民跟行政機關間有直接關係時，才有的問題。

但我們想一下，行政機關的見解並不在條款裡面，
若是哪天雙實支規劃方式，形成另外一種醫療保險資源浪費或賠太兇的原因時，
行政機關變更見解，認為縱使同意承保仍須依保險法§38比例分擔主義處理時，

版上最愛推的 中壽NCH裡的 第12條，會不會變成到時保險公司拒絕全額理賠的好理由？
其他間保險公司亦同，全球XHR等等，也可以在那種情況發生時，以條款並無主管機關當
初見解的訂定為由拒絕理賠，發生理賠爭議時，誰會有利？

答案目前很明顯：保險公司。

更不必說，越來越多的司法實務認為醫療實支實付屬於損害填補性質，有複保險適用。


學理和實務雖然常常是兩碼事，甚至互不相同，但並不表示現行理賠實務做法就絕對有利於
客戶！更別說，保險本質誰說只有「損害填補」？

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