有關理賠 請求最佳解決方式 - 保險

我的領域我來回答

鍵盤推測應該是Brunnstrom's stage I-II
患側上肢沒有任何 [自主動作]
單看條文應該可以理賠
(腦中風的理賠我有討論過 可以翻閱過往文章)



不過我想順道討論另一件事
也算討論到爛 卻無解的
就是醫師常常被要求配合私人保險條款開立診斷書一事


我是不會開立 [右上肢機能全廢] 這樣的字眼
講明一點
這個 [機能全廢] 的定義是根據什麼?

私人保險條款? 勞保殘廢診斷書條款? 身心障礙鑑定診斷書條款?


然而 這三者的條款並非完全一樣 而且未來都是可能會更改的......



如果私人保險條文定義肌力0-1分為機能全廢
那只要醫師診斷書有寫 [右上肢肌力為1分] 應該就該理賠了吧?

只要醫師診斷書有寫肩關節肌力為2分 應該就知道肩關節主動關節活動度沒有全滿吧?


那為什麼我的診間常有患者回來抱怨只寫肌力的分數不夠?
為什麼我三不五時就收到保險公司來函詢問是否符合 [機能全廢] [機能顯著障礙]?
為什麼病人明明中風已經一年以上 保險公司來函卻還是要求是否[終身]無法恢復?
(以正式公文來函醫院 要求我在該公司提供的問卷中勾選
很抱歉 我可以描述很詳細 患者每個關節肌力多少角度多少
就是不會受擺布 在 [機能全廢] 前面的空格打勾)
(理賠是不會看自己家的條款嗎?自己家的條款若都定義[六個月以上機能仍完全喪失]者
就別再問了吧)

說穿了 不是公司的理賠人員專業度不夠 (不懂裝懂 還不肯與契約醫師討論專業字眼)
就是擺明刁難不肯理賠


你問我 為什麼不肯直接幫患者寫 [機能全廢] ?
很簡單啊! 有人敢保證未來條款不會變?
萬一以後條款改成 [肌力0分為機能全廢] [肌力1分為機能趨近全廢]呢?


再退一步 以純醫學上來說

病人的手真的有 [機能全廢]??? 真的觸覺溫熱覺震動覺本體感覺完全喪失?
真的自主神經功能喪失不會流汗毛孔不會收縮?

純描述[運動機能] 那也無法肯定[運動機能全廢]
因為[肌腱反射] [肌肉張力] 也跟[運動機能]有關咧! 哪有[運動機能全廢]?


扯遠了 也略偏專業去了

只是要趁機亂吼幾聲
請加強各家保險理賠人員的專業度吧
不夠專業就好好簽幾個契約醫師吧
不要再亂退被保險人的理賠申請 也不要再凹醫師照著條文開診斷書了




※ 引述《dm21 ( 小捲)》之銘言：
: ※ 引述《dm21 ( 小捲)》之銘言：
: : 故事是這樣的~
: : 我本身是從業人員 最近有個鄰居阿姨帶著她先生的保單來問我
: : 大約是民國92年左右(保單年度第十年) 醫生診斷她先生腦中風
: : 並詳細描述右上肢機能完全喪失 並無法自理日常生活
: : 當時他們就向投保的保險公司申請理賠
: : 該公司理賠人員就說需要訪查評估是否可理賠
: : 幾天後理賠人員就來了
: : 先生堅持不在房裡見人 因此就由這位阿姨扶他到客廳坐下
: : 來訪視的人當時大約是說"喔 還能走嘛~"
: : 也沒多問其他問題 就離開了
: : 再隔幾天就收到拒賠重疾的回覆 只理賠當時因腦中風而住院的日額
: : 看保單內容 重大疾病也才十萬元
: : 夫妻倆不懂 他們的業務員也沒多爭取
: : 夫妻倆便摸摸鼻子算了 保費繼續繳 並沒有如條款所述的豁免
: : 兩年後 民國94年 有另一位同公司的新進業務員來拜訪
: : 看了保單內容 看了醫生診斷書 再詳閱了保單條款
: : 便信誓旦旦的說 "太過分了 我再幫你們申請一次 不賠我就離職!"
: : 因此就到了A醫院調病歷 也到了B院調病歷 並且申請了新的診斷證明
: : 診斷證明的內容 也和第一次一樣
: : 幾天後 該公司回覆須到C醫院作檢查 夫妻倆也照做了
: : (按:C醫院在我們這個地方是出了名的爛)
: : 幾天後 該公司直接回覆客戶 經C醫院診斷 一切正常 故不理賠
: : 這位熱血新進業務員就跟著離職了~
: : 最近這位阿姨帶著保單來 是因為快滿期了
: : 想了解一下到底買了些什麼 才又提起這些事情
: : 本人感到十分納悶 就條款來說 的確該賠阿
: : 所以就建議他再送看看 但個人猜測還是會用拒賠啦
: : 因此想請問各位最最正確的處理方式和流程
: : 請賜教~
: : 感激
: 各位大大 在此附上這個鄰居所購買的商品及條款
: 國x 美滿人生312 保額20萬 保險始期83年7月1日 (附約我就沒貼上了)
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: 保單條款第五條之三
: 腦中風：係指因腦血管的突發病變導致腦血管出血，栓塞，
: 梗塞造成永久性神經機能障礙者。所謂永久性神經
: 機能障礙係指事故發生六個月後經腦神經專科醫師
: 認定仍遺留下列之殘障者
: 1.植物人狀態
: 2.一肢以上機能完全喪失者
: 3.兩肢以上運動或感覺障礙而無法自理日常生活者。所謂無法自理日常生活係指
: 食物攝取、大小便始末、穿脫衣服、起居、步行、入浴等，皆不能自己為之，
: 經常需要他人加以扶助之狀態。
: 4.喪失言語或咀嚼機能者。言語機能的喪失係指因腦部言語中樞神經的損傷而患
: 失語症者。咀嚼機能的喪失係指由於牙齒以外之原因所引起的機能障礙，以致
: 不能作咀嚼運動，除流質食物外不能攝取之狀態。
: 保單條款第十一條
: 被保險人於本契約有效期間內，經診斷確定罹患第五條所約定之特定重大疾病時
: ，本公司按確定當時的總保險金額給付特定重大疾病保險金，如在本契約繳費期
: 間內，要保人並免繳本契約未到期的各期保險費，本契約仍繼續有效。
: 被保險人同時或先後罹患二種以上第五條所約定之特定重大疾病時，本公司只給
: 付一種特定重大疾病保險金。
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: 醫生診斷證明 科別是神經內科 並明寫的是腦中風
: 醫師囑言如下：病人因上述疾病，右上肢體完全無法活動，右上肢機能全廢
: 生活賴家人照顧 93年9月6日
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: 請問這樣的保單條款內容和醫生開的診斷證明
: 這些資訊夠各位大大提供解決的建議或方法了嗎?
: 謝謝~

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