有理賠生長激素的保險嗎? - 保險

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這篇判決(同一事件)也蠻有意思的,供有興趣者自行參閱

高雄簡易庭 105 年雄保險簡字第 5 號民事判決

臺灣高雄地方法院 107 年保險簡上字第 1 號民事判決

大意是102年~105年間保戶住院治療,請求給付271,500 元,保險公司拒賠

原因是保險公司主張"非必要住院",且評議也認為非必要,所以第一次原告被駁回

後續再上訴,至109年2月24日裁判

也就是7年後保戶心中跟口袋才有底(這個保戶還有身障狀況)

其中109年地方法院的見解可以參考

1)編號4/5/7/8所示住院,因為醫師都提出相對應必要住院的理由,所以應理賠。

2)編號1/2/3/6/9所示住院,卻是被醫師回覆為"適宜入住醫院"而非必要住院

或是合於住院條件,但參照護理紀錄都是檢查,即不符必須入住醫院的要件。

節錄一段

...按病患入住醫院住院治療,

非必然均屬於依病患之病情「必須」收治住院治療之情況,

亦有「適宜」住院之情況,

亦即,上訴人以既經醫師收治「住院」據以推論診斷當時係屬「必須」住院云云,

乃屬倒果為因,自無可為採。

=個人的看法=

1. 必要住院的見解在法院目前仍沒有一致性,舉證還是根本的依據,

特別是積極治療這點。

2. 仍有採用"應認以具有相同專業於相同情形通常會診斷具有住院之必要性"的觀點

不論這是多數或少數見解,仍要輔以舉證內容來判斷

比如 臺灣高等法院 104 年保險上易字第 15 號民事判決

3. 多數經手過類似理賠的業務大多會回說"不一定"

原因就如109年的判決一樣,重點在【保戶沒辦法決定醫師在病歷上寫什麼】

部份醫師人很好心,所以願意收住院一天讓患者拿藥,

但累計理賠金額一多時,保險公司多半會有警示,

後續就主張非必住院或是要簽解結書未來不賠,這些不論哪一家保險公司都會發生

評議或判決很多,就不單說是哪一家

也就是即便現在理賠政策寬鬆,未來不一定好過。

保戶理應要爭取自身的權利,那麼同時也要負舉證責任,

並不是單指出醫師同意就可以,

因為醫師的同意到底是哪一種?住院期間做什麼治療?

並非保險不保險,而是契約條款仍未盡完善,也有不同解讀的面向

保戶可以做的,仍要傾向選定義明確的商品,比如一次給付

以及自有存款跟資產來彌補保險不見得必賠的內容,甚至是做為耗時間周旋的後備。

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All Comments

Rebecca avatarRebecca2020-05-15
做好訴訟準備就是了,沒有是什麼不可能發生的
Tracy avatarTracy2020-05-18
重點原PO還沒買. 沒買之前就先想好要打官司也太悲催
Harry avatarHarry2020-05-19
這篇講的滿好的,確實關鍵點在於爭議性過大
Ida avatarIda2020-05-22
這篇例子遇到醫師硬挺,不然也是有難度
Thomas avatarThomas2020-05-26
就是想規避生病的風險才買保險,結果保險也要賭賠不賠?
實在無法苟同。
Lydia avatarLydia2020-05-28
我倒不是認為本案醫生硬挺,而是他夠捍衛自己的專業
Barb Cronin avatarBarb Cronin2020-06-01
看多醫生寫的診斷證明,大多都能看出醫生對於住院的看法
是啥
Harry avatarHarry2020-06-02
當保險公司知道大部分醫師不會這樣捍衛自己專業時
保險公司自然會一直針對這點做文章
Bennie avatarBennie2020-06-03
買的時候也只好多少去考慮了
這也是為什麼版上會以定期險為方向,且不把保險當唯一
而只是一種選擇,可選可不選
David avatarDavid2020-06-04
保險公司法律資源深厚,只能儘量不讓自己陷入不利位置