投保健康告知的問題 - 保險

作者 ac0963369126 (大丈夫當雄飛 安能雌伏)
標題 Re: [問題] 投保健康告知的問題
時間 Fri Jul 29 23:11:17 2011
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您好 請問您認為

理賠跟告知是否有關係? 可否分享^^

AC大請我分享一下
我就我的認知說說看
有錯的話麻煩更正

現在大家爭議點比較大的地方應該是在醫療險的部分
在條款裡有與誠實告知有關的部份
我先貼一下（以示範條款為主）

第二條
本契約所稱「疾病」係指被保險人自本契約生效日（或復效日）
起所發生之疾病。

第十三條

要保人在訂立本契約時，對本公司要保書書面詢問的告知事項應
據實說明，如有故意隱匿、或因過失遺漏或為不實的說明，足以
變更或減少本公司對於危險的估計者，本公司得解除本契約，其
保險事故發生後亦同。但危險的發生未基於其說明或未說明的事
實時，不在此限。

前項解除契約權，自本公司知有解除之原因後，經過一個月不行
使而消滅；或自契約訂立後，經過二年不行使而消滅。

這兩條基本上管的東西是完全不一樣的
一個是針對告知義務(第13條)
一個是針對保障範圍(第2條)

我分成幾個案例來探討

Case1."未"誠實告知
未告知事項"足以"影響危險評估
保險公司發現時保單還"未滿"兩年
理賠項目與未誠實告知"有"直接或間接關係
或理賠項目在保單生效日30天前已發生
Ans:拒絕理賠且"可"解除契約

Case2."未"誠實告知
未告知事項"足以"影響危險評估
保險公司發現時保單還"未滿"兩年
理賠項目與未誠實告知"無"直接或間接關係
且理賠項目在保單生效日30天前未發生
Ans:仍需理賠但"可"解除契約

Case3."未"誠實告知
未告知事項"足以"影響危險評估
保險公司發現時保單"滿"兩年
理賠項目與未誠實告知"有"直接或間接關係
或理賠項目在保單生效日30天前已發生
Ans:拒絕理賠但"不可"解除契約

Case4."未"誠實告知
未告知事項"足以"影響危險評估
保險公司發現時保單"滿"兩年
理賠項目與未誠實告知"無"直接或間接關係
且理賠項目在保單生效日30天前未發生
Ans:仍需理賠且"不可"解除契約

Case5."未"誠實告知
未告知事項"不足以"影響危險評估
保險公司發現時保單"滿"兩年或"未滿"兩年(兩者皆可)
理賠項目與未誠實告知"無"直接或間接關係
且理賠項目在保單生效日30天前未發生
Ans:仍需理賠且"不可"解除契約

Case6."未"誠實告知
未告知事項"不足以"影響危險評估
保險公司發現時保單"滿"兩年或"未滿"兩年(兩者皆可)
理賠項目與未誠實告知"有"直接或間接關係
或理賠項目在保單生效日30天前已發生
Ans:拒絕理賠且"不可"解除契約

Case7."有"誠實告知且保險公司承保
理賠項目與未誠實告知"有"直接或間接關係
或理賠項目在保單生效日30天前已發生
Ans:拒絕理賠

結論一：有無誠實告知
是否足以影響危險評估
是否滿兩年
只跟是否會解除契約有關

結論二：是否理賠，關鍵點在於理賠項目是否在保單生效日30天前已發生

最終結論：基於保護業務自身，以及避免未來的爭議
我還是強烈要求客戶做誠實告知

感言：打到我有點眼花了，應該有打錯的地方，有的話推文告知一下
我立刻修正
※ 引述《ac0963369126 (大丈夫當雄飛 安能雌伏)》之銘言：
: ^^ am大 感激您的回文 大家一同討論求進步
: 本討論可不是鼓勵大家不實告知<有人可以教變色?
: 居然有人說小弟鼓勵不實告知
: =======================================
: sh大 你說的併發問題 保險公司用64的時候 是因為"不實告知"
: 小弟所說的不告知是因為保險公司沒問 所以才不告知
: sh大 您或許可以思考一下
: 舉例一
: 一年期壽險(標準體)
: 保障險期間99年二月五號~100年二月四號 之後不續保
: 狀況一
: 100.2.1被保險人發生車禍 被保險人100.2.2 因100.2.1的車禍而死亡
: 狀況二
: 100.2.1被保險人發生車禍 被保險人100.2.5 因100.2.1的車禍而死亡
: 狀況一跟狀況二的理賠是否不同? 結果如何?
: 舉例二
: 一年期日額醫療(標準體)
: 保險期間99.6.6~100.6.5 之後不續保
: 狀況一
: 被保險人
: 100.5.30發生疾病 於100.6.1~100.6.4住院 會如何賠?
: 狀況二
: 被保險人
: 100.5.30發生疾病 於100.6.4~100.6.6住院 會如何賠?
: 狀況一跟狀況二有何不同? 是否會理賠
: ps:我敢說百分之五十的業務都搞不懂= = 其實我也是最近才懂
: ※ 引述《amateratha (Luciferous)》之銘言：
: : 其實各家要保書對於詢問的項目也會有不同,
: : 就拿家族病史來說, 不是每一家公司都會問,
: : 這代表每一家公司對於風險的評估標準仍有差異.
: : 回到理賠與告知是否有關,
: : 不理賠的原因通常有:
: : 1.不符合條款定義, 這本來就不會理賠, 不討論
: : 2.理賠與未告知的已發生風險有關, 保險公司有權不賠
: : 雖然告知不等於通過核保就一定理賠,
: : 但不告知等於保險公司日後有權可以不理賠(有保險公司佛心來著會賠的嗎?),
: : 理賠與告知之間無論如何都不該視為無關的兩回事.

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