手術項目不在條款附表的倍數判定 - 保險

保險金理賠給付通知書

您於民國 109 年 X 月 XX 日提出被保險人
住院區間： 109 年 X 月 X 日~109 年 X 月 X 日(共 1 天)

險種名稱：國華人壽安心住院醫療日額給付終身保險附約(KHOC)
生效年月：88 年 7 月

手術類別：神經外科，胸椎（第三胸交感神經切除）

該條款的倍數：
十、神經外科
1.正中神經腕部減壓術(單側) 10
2.正中神經腕部減壓術(雙側) 20
3.凹陷性顱骨骨折手術 25
4.頭顱穿洞術(止血引流、穿刺檢查) 5
5.椎間盤切除術─ 頸椎 45
6.椎間盤切除術─ 胸椎 35
7.椎間盤切除術─ 腰椎 30
8.硬腦膜外血腫清除術 30
9.脊椎融合術(無固定) 35
10.脊椎融合術(有固定) 55
11.腦室體外引流 5
12.神經瘤或神經纖維瘤切除術 5

理賠只賠10倍... 依金管保壽字第10704543440號、金管保壽字第10602542670號，應視個
案事實與保戶採協議或從寬認定，沒在條款及附表載明、但在健保法2-2-7第十五項，手
術編號：83026C，條款未限制2-2-7，倍率是如何判定？沒諮詢醫院協會/ 專科醫學會/醫
學中心專科醫師專業意見當依據，理賠能自己選定倍數的依據？

我以為
1.條款只有約定「手術項目」，並沒有約定「手術方式」。
2.依照條款，只有手術沒有在項目中，才可以協議理賠。
3.醫學技術日新月異，怎麼可能要求被保險人去做更沒效率，傷口更難復原的手術。

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