手術認定 視個案而定 - 保險

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手術認定 視個案而定

‧聯合理財網 2010/08/02 09:42



【經濟日報╱記者╱邱金蘭】

阿勇（化名）在90年9月到91年3月，因腎結石到醫院辦理「體外震波碎石術」，事後向保
險公司依健康險契約申請「腎臟、腎盂手術」理賠，保險公司也給付保險金。

但91年4月及7月阿勇病情復發，再次施行「體外震波碎石術」，並向保險公司申請理賠，
卻被保險公司拒絕給付。阿勇認為沒有道理，向保險事業發展中心申訴。

保險公司主張，「體外震波碎石術」並非保單條款所載的手術項目，健保局也只列為治療
、處置方式之一，而非手術。阿勇的情況，保險公司已經給付過兩次，這次難以再給付。


阿勇則認為，保險公司告訴他「體外震波碎石術」並不在保單條款內，且保單條款並沒有
針對手術名稱特別設定，更沒有一年只能給付兩次的限制，保險公司不給付並不合理。

保發中心認為，傳統「腎臟腎盂結石摘除手術」通常必須半身麻醉或全身麻醉，從腰腹部
切出傷口，再劃開腎臟腎盂，手術後須住院數日，造成的不便及手術風險相當於開腹手術
，屬中等程度手術。

至於「體外震波碎石術」並非侵襲性治療方式，通常不需住院或麻醉，也不必切開身體組
織，風險遠低於傳統手術，因此要求保險公司將「體外震波碎石術」比照保單條款約定的
「腎臟、腎盂手術」，恐怕不適當。

但保險公司如願意基於情理給予相當金額的給付，例如比照類似手術項目給付保險金，或
與保戶就這類事故另約定給付金額及次數限制，亦非不可。

本案例可說是近年頗具爭議的類型，因為不管保單條款或醫療上，對「手術」都沒有很明
確的定義，而且「手術」的概念也可能隨著醫療技術演進而改變。

傳統對於手術的認知，會較傾向用刀剪方式執行人體組織的破壞或重建的醫療行為；但隨
著先進醫療技術產生，只要是可以對人體組織產生破壞或重建功能的醫療行為，不管是用
刀剪，還是雷射等先進技術，也有可能被認定為手術。

如果以考量先進技術後對手術概念的認知，「體外震波碎石術」也可被認定為一種手術，
保險公司應該如何給付，仍須進一步斟酌保單條款的約定，及商品設計當時此技術是否已
經產生而定，不可一概而論。

提醒保戶注意，在手術沒有明確定義的情況下，保險公司對是否理賠，可能視不同個案而
定，因此保戶若碰到類似情況，可詳加瞭解後再爭取


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