手術不理賠卻要求簽解約同意書 - 保險

潛水很久了 貢獻一下~~~
根據依往處理的經驗+您文章所述 先說幾個關鍵點

1.97/11 年有因甲狀腺問題檢查 但數值正常
2.98/6 購買保險
3.100/5 因椎間盤原因就診 並申請理賠
4.100/8 保險公司以127條為由 不予理賠 並希望同客戶合意解除

保險公司的考量應該是...

這件案子應該沒有所謂不實告知的問題
因為以保險公司的心態
只要有嫌疑或是可能 他一定先走64條和你解除契約
而且您申請的時間也還沒過2年
還在可以用64條的時間內

至於走127條 我認為和您之前的體檢沒關係
純粹就在於椎間盤突出的部分
這類疾病通常問題都是日積月累的結果
很少說忽然之間有了這個病 這個論點目前醫學上是支持的
實務上也有遇過客戶申訴說:他明明就是打了一個噴嚏導致椎間盤突出...
但他當時的椎間盤已經有問題了 只是打了一個噴嚏導致他發現
或是說...嚴重讓到他發現
所以以127條來不予理賠
當然這點到時候如果你決定要走申訴或是法律途徑
保險公司要負舉證之責

之後要求合意解除 通常是用來處理
1.已經有明顯的理賠詐欺可能 但有找不到確切證據
2.可以預見往後會有理賠糾紛 預防性的合意解除

1是不可以能挽回的 曾經某老人客戶 平均每個月跌傷1次 連續2年多
每次就躺個好幾天 理賠的金額也不能算大
但是大家都知道這是怎麼回事 後來某一次理賠申請時
就派人去和他協調 要嘛這次理賠 然後合意解除契約 退未到期保費
不然從這件起就不賠 等他申訴保發/金管會/法院的結果
後來客戶就合意解除了

2比較符合您的狀況
覺得經過這件事之後客戶和公司已有芥蒂 往後可能變成奧客
不如趁早處理

所以您要先評估...
理賠要不要爭取? 保單還要不要留?

如果理賠要爭取
在申訴過程中 你可以踩硬一點 要求保險公司必須拿出
"你的母親"明確的在投保當時就已經處於"椎間盤突出"的狀況之證據
不能以醫學常理或通則來當作證據
至於有關單位是否支持 要看他們的解釋
以過去經驗 除非很小就開始買...通常保險公司在椎間盤的案件上比較有優勢

然後就看您是不是還覺得這張保單有留的價值
ex:雖然椎間盤不賠 但是其他的醫療還是用的到
保單如果還想留
可以和對方公司了解 他們希望和你合意解除的原因是什麼
然後試探看看如果您這邊想留著這張單子可以嗎 因為你也不想白繳保費之類的...
(這是禮貌問問 因為你只要繼續交 他就不能片面解你約)

以上提供您參考~~~希望有幫助~


※ 引述《heidisapple (need you)》之銘言：
: (一)申請住院及手術醫療保險金原因:
: 去年(民國100年5月中旬)母親因為為長期勞動工作者，而造成椎間盤突出併神經
: 壓迫，忽然有無法久站且走路不方便的情形，家人商量後決定遵循醫生的建議，
: 進行穩定器植入手術。
: (二)保險單相關資訊:
: 於98年6月8日買了 (1) 國泰人壽安心保住院醫療終身險
: (2) 國泰人壽安順手術醫療終身保險
: 100年5月30日於手術後檢附完整資料並申請住院及手術醫療保險金
: 100年8月10國泰人壽公司回復:由於依保險法第127條約定，不負給付保險金額之
: 認定
: 100年8月18保險業務員拿了2張同意書要我們簽章，內容主要為保險契約雙方同意
: 合意解除，本人並無意見，謹請貴公司退還保費xx元。
: (三)有些問題我本身不是很懂法律而又沒有朋友可以詢問，所以想要麻煩大家幫幫忙回答
: (1)保險公司說依保險法第127條約定，保險契約訂定時，被保險人"已在疾病"
: 情況中，保險人對是項疾病或分娩，不負給付保險金額之責任。
: 因為母親在97年11月因甲狀腺位置腫大，有自費在大型醫院做了健檢(正子攝影)，
: 但檢查結果數值正常，醫生也未作任何治療，加上不久後腫大位置也消了，
: 所以就以為一切正常。
: 而當初保險業務員來與母親簽約時，強調所買之保險契約為免附體檢報告，且當
: 時在場她也只問了我母親最近身體有沒有不舒服在吃藥的，然後我母親說沒有，
: 業務員就說那沒問題了! 完全沒有提醒我們以前所做過的任何醫療行為(包括
: 自費的健檢)也要自己主動告知，加上母親也不懂這些保險的事，
: 沒有一條一條地仔細看契約內容，就馬上簽約了!
: 我的想法是:契約第一條有提到"本契約之解釋，應探求契約當事人的真意，
: 不得拘泥於所用的文字，如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋
: 為原則。 我們是否可以以此作為當時簽訂契約時的解釋??
: 但是，契約第八條又提到"對於本公司要保書書面詢問的告知事項應
: 據實說明，如有故意隱匿，或因過失遺漏或不實的說明，足以變更
: 或減少本公司對於危險的評估者，本公司得解除契約。
: ~~這樣是說，只要他們認定為過失遺漏，保險公司"絕對可以"解除
: 契約是嗎???
: (2)如果已經過了2年，保險公司還可以要求解除契約嗎??或者只可以要求拒賠?
: 保險公司還可以要求我們一定要簽解約同意書嗎??
: 如果我們無法接受這個理由而不簽解約同意書的話，代表合約一直有效嗎?只是對
: 於這次的手術拒賠，是這個意思嗎? 因為保險費在這段協調的過程中還是持續
: 定期繳納.... 可是日後申請保險金完全申請不到，合約對我們又有何意義??
: (3)經過這麼多個月與保險公司的協調，他們很強烈的表示不理賠且要求我們簽解約
: 同意書，我們如果真的無法接受這種有點被欺騙的感覺，想要走法律訴訟程序的
: 話，請問一般類似的保險訴訟程序過程會多久??一年或者二.三年以上呢?
: 還有如果請律師的話，通常是以一個審級收費是嗎?所以最多是三審還是只有
: 二審而已? 另外，管轄的法院一定是以要保人居住地的地方法院為準是嗎?
: (4)假如真的進行法律訴訟的話，最好的情況是拿到保險金及合約持續有效是嗎?
: 而最壞的情況是沒有拿到保險金而合約持續有效(因為已超過二年?) 還是
: 沒有拿到保險金且之前所繳的保費也拿不回來??
: 如果有人願意花一點時間幫我回答，我真的很感激，因為遇到這件事真的是讓我
: 心力交瘁，以為母親辛苦工作一輩子終於能買個保險來保障自己，卻遇到這種事，
: 那方處理問題的態度又那麼被動，我又不是很懂法律，真的是有很大的無力感，
: 很希望可以早點有個圓滿的結果，假如你也有其他的建議也歡迎你告知我，
: 真的萬分感謝!萬分感恩!

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風起 雲飛揚
獨行天地笑癡狂
人癡狂 不自量
長風當歌劍當揚

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