意外住院及勞保理賠 - 保險

狀況：

我爸於101年5月9日在工地新建工程中，因鷹架組立不當，左手拉住旁邊鷹架鐵管，以至
左肩扭挫傷。受傷當下，立即前往XX診所就醫，後來因為要請領勞保給付，又跑去長庚
醫院做檢查。

長庚醫院X光及電腦斷層檢查結果為：
＜一＞兩肩部挫傷。
＜二＞兩肩部旋轉肌腱炎。

勞保局給付我爸職業傷害4個月，第5個月開始，勞保局認定我爸已恢復工作能力，核定不
給付。但我爸持續至診所復健，且病況越來越嚴重，一個月前去基督教醫院做核子共振檢
查，檢查結果為「左肩旋轉肌斷裂」，醫師當場建議我爸接受「關節鏡手術治療」，並住
院三天。

我爸將於102年7月5日接受開刀。

我爸的國泰人壽保單保障內容如下：
1、一般住院每日800元
2、意外住院每日2000元

我爸發生意外當下，不是在基督教醫院做檢查，而是在診所，然後才去基督教醫院。

我在想，醫生只會開立『XX症狀，接受本院手術治療、住院三天』而已。

問題一：

由於事發日期離開刀日期有1年之久，我該如何證明我爸的症狀是意外引起的傷害？

深怕有一種狀況，因為事發日期與開刀日期距離太久，國泰人壽會以不是相同症狀為由拒
絕意外部份的理賠。



A保險業務員說：

檢附101年勞保局的傷害給付公文，並附上住院的診斷證明書就可以申請意外住院日額。


國泰人壽B保險業務員說：

1、意外需有外力造成，肌腱炎不算意外，但住院800日額可申請
2、要外力撞擊造成斷裂（外力）才算意外，若是發炎造成，即為疾病。
3、公司理賠部，以醫院開立診斷書為判斷，檢附勞保公文無用，要看醫院開怎
樣作理賠

我說：那醫生如果不寫該病是意外造成的傷害呢?

國泰人壽B保險業務員說：那就只能申請一般住院日額。


保險經紀人C說：

1、職業傷害指的是長時間工作姿勢或習慣不良，又或是重複勞動造成傷害，但是成因乃
日積月累，無關意外！
2、職災的認定是我在工作，保險的意外認定是外來事件造成傷害。
3、但案經勞保局確認是意外傷害，可執理賠證明向國泰要求援以理賠！
4、但我爸沒有工安紀錄證明發生意外，這樣理賠會有爭議。
5、但嚴重到肌腱斷裂，可以推定是外力造成。
6、先就原由寫存證信函寄發給國泰(同時副本寄保發中心，消基會，金管會)，請他限期
處理解決

國泰人壽D保險業務員說：

1、事發日期距今已久，要申請意外傷害很困難。
2、請診所開立「轉診單」與「診斷證明書」，內容明示「將病患轉診給基督教醫院」做
開刀處理，以使我爸病情可以與基督教醫院做銜接。如此，才能證明該病情是意外
造成的。

問題二：

若我爸現在又向勞保局申請職業傷害給付，我爸何時能再向勞保局申請調漲薪資？

PS.
1、我爸在工會投保。
2、申請職業傷害給付會阻止我爸調漲薪資
3、我爸民國45年9月生，目前投保薪資38200元，預計62歲退休，能領到最多的退休金，
若阻止我爸調漲薪資，將影響我爸的勞保退休金。

--