實支實付 門診手術理賠 - 保險

※ 引述《IMI9 (kk)》之銘言：
: 小弟今天帶家人去作眼睛手術
: 拿到收據內容是,手術費:2xxxx(健保給付)
: 材料費:2xxxx(自費),這裏的材料是在手術過程中用的耗材
: 想請教,在實支實付的門診手術理賠
: 這材料費是算在門診手術的限額內還是醫療雜費
: 另外這材料費是完全自費的,理賠會被打折嗎?
: 謝謝

收據內容是手術費的,就是用外科手術費外科手術費用保險金之給付

材料費就必需用住院醫療費用保險金之給付

如果條款上只有載明門診手術理賠手術費,但不賠雜費時

就請業務跟理賠溝通看看吧,看能不能開放理賠


另外,若是照條款走的話

原則上非健保身份就醫才會被打折

如果是健保身份就醫一般來說不會打折理賠


但自從我聽過有一種東西叫理賠協議書之後,就知道原來條款之外還有別的玩法 XD





拿某家實支實付住院醫療險在條款中都有載明理賠門診手術的產品來參考

第五條 【住院醫療費用保險金之給付】
被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分住院或接受門診外科手術診療
時，本公司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規
定其保險對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之下列各項費用核付。
一、醫師診查費及會診費。
二、在醫院使用之藥品（含醫師指示用藥）、注射藥液及注射技術費。
三、血液（非緊急傷病必要之輸血）。
四、掛號費及證明文件。
五、超過全民健康保險給付之住院醫療費用。

被保險人一次住院，本公司對上述費用的合計給付金額不得超過下列方式所定之限額：
一、住院天數為一至三十天，限額為其投保計劃所列之「住院醫療費用保險金」。
二、住院天數為三十一至六十天，限額為其投保計劃所列之「住院醫療費用保險金」的二
倍。
三、住院天數為六十一至九十天，限額為其投保計劃所列之「住院醫療費用保險金」的三
倍。
四、住院天數為九十一至一百八十天，限額為其投保計劃所列之「住院醫療費用保險金」
的四倍。
五、住院天數為一百八十一天或以上，限額為其投保計劃所列之「住院醫療費用保險金」
的五 倍。



第六條 【外科手術費外科手術費用保險金之給付】

被保險人因第三條之約定而以全民健康保險之保險對象身分接受外科手術診療時，本公
司按被保險人住院期間內或接受門診外科手術時所發生，且依全民健康保險規定其保險
對象應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之手術費核付，但每次各項外科手術費用
以不超過其投保計劃所列之「外科手術費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中
所載各項百分率所得之數額為限。

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第三條 【保險範圍】
被保險人於本附約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療或接受門診外科手
術治療時，本公司按其投保計劃內容，依照本附約的約定給付保險金
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被保險人同一住院期間接受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算。但同
一次手術中於同一手術位置接受兩項器官以上手術時，按手術名稱及費用表中所載百分
率最高一項計算。

被保險人所接受的手術，若不在附表「手術名稱及費用表」所載項目內時，由本公司
與被保險人協議比照該表內程度相當的手術項目給付比率，核算給付金額。

本公司給付的一次住院外科手術費用合計總額，不得超過其投保計劃所列之「外科手術費
用 保險金限額」。

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