國泰真愛一生防癌附約不理賠第一級腦瘤？ - 保險

By Jessica
at 2012-10-19T20:45

Table of Contents

※ 引述《commonman (爽仔)》之銘言：
: 大家好：
: 想請問一下，我有位朋友，他保了
: 真愛一生防癌健康保險附約(D0) 1單位
: 而朋友近期得了腦瘤，醫生摘除並經病理分析後，認為是第一級腦瘤，
: 接下來亦不需進行化療與放療…
: 問題來了，醫生的診斷證明書上寫，是『惡性腫瘤』，拿此診斷證明書以及
: 病理分析報告去申請理賠，但理賠科醫生判定，這不是腫瘤而拒絕理賠？
: 請問這樣子合理嗎？
: 我們亦看了 http://ppt.cc/EIol
: 認為這不是除外責任裡的範圍啊？
: 請問我們該如何爭取呢？還是我們真的不能理賠？
: 有沒有什麼可以注意的部分呢？謝謝大家!!
以真愛一生條款096/01/01的版本而言

本附約所稱「癌症」，係指被保險人於本附約生效日起持續有效三十日以後或自復效日起
，經醫院醫師對固定組織所作的病理檢查診斷確定係一種疾病，該疾病特徵係由人體內惡
性細胞不能控制的生長和擴張，對組織造成侵害或白血球過多症所造成的惡性腫瘤，而按
行政院衛生署最新刊印之『國際疾病傷害及死因分類標準』歸類為惡性腫瘤或原位癌症（
詳如附表）者為限。本附約所稱「原位癌症」，係指前項分類標準中編號第二三○號至第
二三四號所稱病症。

而其理賠方式，原位癌也在理賠範圍內

再看不到檔案，也不知道真正拒賠原因之前

其實不太知道到底問題點在何處

目前看來，並無看出拒賠的點在哪邊

話說，醫院醫生判定是惡性腫瘤，但理賠科醫生判定不是

那以條款而言，該如何處置呢?

--

Tags: 保險

All Comments

By Oliver
at 2012-10-23T05:57

謝謝回答，因link有時效性，所以若要看條文的話，再麻煩
至 http://ppt.cc/N27m 以關鍵字『真愛一生』查詢，謝謝

By Oliver
at 2012-10-27T16:36

原PO沒看文章就推文了嗎.......?

By John
at 2012-11-01T05:35

謝謝您的回答，您說沒看文章是指？目前我朋友是等待書
面的答案，再進一步上來和大家請教喔，謝謝你們幫忙

By Doris
at 2012-11-03T07:04

你的檔案就是條款，不就是文章中所PO的了?

By Puput
at 2012-11-05T18:44

我以為你的檔案是其它拒賠文件哩

By Enid
at 2012-11-07T12:43

謝謝，我先前po的就是條款沒錯，但目前看來，爭議的點

By Edith
at 2012-11-11T09:26

必須拿到書面拒理賠報告後才較清楚，另一方面，朋友生病
目前有些焦頭爛額，所以就先等待文件寄來，而發此文用意

By Jacob
at 2012-11-11T20:32

是想確認是否有什麼該注意的地方，避免日後理賠有誤

By Zanna
at 2012-11-16T03:05

通常這類爭議都是病理報告代碼沒寫

By Liam
at 2012-11-20T04:53

或是先手術才發現是惡性腫瘤
但不管何者，保險公司都不能因此可拒絕理賠！

By Christine
at 2012-11-23T22:52

請問這邊指的病理報告代碼是指腫瘤切片嗎?

By Kristin
at 2012-11-24T22:50

一般來說，就算被限制要用切片處理但卻沒有也不代表不可
以理賠
台北地方法院於940607的臺灣臺北地方法院民事判決

By Hardy
at 2012-11-28T05:25

裡面就有說明到
只要確定是惡性腫瘤，保險人也不得已不符合條款的定義
即非病理切片來拒賠

By Gilbert
at 2012-11-30T04:03

想請問一下，確定是惡性腫瘤，是誰確定？目前的狀況是

By Frederic
at 2012-12-03T07:43

診斷證明書上寫的很明顯『腦部惡性腫瘤』，但理賠科

By Adele
at 2012-12-04T11:19

認為已交去的『診斷證明書』『病理切片』仍不足以認為
是腦部惡性腫瘤，希望病患再補上MRI光碟片，想請問

By Ina
at 2012-12-09T02:19

在交光碟片之前，是否有該注意事項？有沒有可能交了光碟
片之後，理賠科認定又與醫院不同，到時必須由法院處理？

By Kelly
at 2012-12-10T16:15

目前是擔心，交MRI之後，又有一堆麻煩事，造成權益受損

By Irma
at 2012-12-11T01:57

另外回答******，代碼應該是指ICD-9/10吧，如從健保局網
站的link ... http://ppt.cc/GeoD

By George
at 2012-12-14T11:06

我剛剛所提的那篇判決可作為參考
但切記判決並非判例

By Noah
at 2012-12-17T10:56

且以條款而言，是醫院醫生檢查診斷為癌症
並非理賠科認定為癌症才要賠
而理賠額度沒超過一百萬，那其實也不太有到法院的必要
有所謂的評議中心

By Joseph
at 2012-12-21T16:31

檢查出來的方式，可不以條款為準而以現行醫療方式為之
至於ICD-10 CM我記得是2014年才要實施

By Annie
at 2012-12-25T04:14

另各家理賠申請書有寫明各項理賠所需附的文件
超過要求範圍可請理賠部自行去調閱，同時超過15日可要求

By Charlie
at 2012-12-26T23:52

10%利息

By Isla
at 2012-12-28T02:38

謝謝mcintyre的說明，從真愛一生的條款來看，保險金申領

By Gilbert
at 2012-12-31T15:44

『初步罹患癌症保險金』需檢具 1.保險單或其謄本
2.癌症診斷證明文件及相關檢驗或病理組織切片報告

By Regina
at 2013-01-05T08:21

3. 保險金申請書 4.受益人的身份證明

By Rebecca
at 2013-01-10T02:43

就醫療證明文件，已經附上診斷證明書、病理切片報告

By Ula
at 2013-01-11T07:54

所以要求MRI是合理的嗎？感覺真愛一生中，條款的2
相關檢驗或病理組織切片報告，可以無限上綱？

By Catherine
at 2013-01-13T07:34

我無言了我，感覺我推的文都是空白一樣....

By Michael
at 2013-01-14T10:06

b大，我都有注意在看推/回文的:) 您是指不一定要法院
只需去評議中心嗎？還是指其他的？若是法院，單純是字少
請別在意喔^^

By Hamiltion
at 2013-01-18T05:10

而您另一個重點是指，保險公司不能以『未』提供相關文件

By Agnes
at 2013-01-22T06:15

而拒賠，如切片報告，是吧…您亦指出以往的判例
其實，謝謝您的回答，我們了解了，不過目前是希望不要走

By Kristin
at 2013-01-24T18:31

到法院判決這塊，所以還是先透過正常程序去走，畢竟，未
來還有很多需要申請理賠呢…能不傷和氣就不要

By Kyle
at 2013-01-27T09:33

感謝大家提供的建議，commonman大哥是幫我問的，

By Hedy
at 2013-01-29T01:30

我今天與國泰理賠部聯絡，問他不認賠的原因，國泰陳先生表示

By Yedda
at 2013-02-02T10:18

因為他們的醫師(他們不願具名)在檢驗報告中看不出這是癌
也認為這不是惡性的腫瘤。

By Candice
at 2013-02-02T13:23

檢驗報告中腫瘤的名稱是 Pilocytic Astrocytoma (長在小腦)

By Megan
at 2013-02-06T12:01

ICD-O-3 M-code 為 9421/3，

By Bethany
at 2013-02-10T06:16

國健局委託之癌症登記工作小組,於100年1月起,

By Emily
at 2013-02-13T12:09

將Pilocytic astrocytoma視為惡性，
且以編碼9421/3 申報至癌症登記工作小組。

By Eartha
at 2013-02-18T03:05

來源是台灣癌症登記小組(ntu.edu.tw) http://goo.gl/QOwTd

By Enid
at 2013-02-19T22:46

我的診斷報告書中，也很明確的註明診斷為惡性腫瘤[以下空白]

By Hardy
at 2013-02-21T12:09

理賠部陳先生要我在下次回診時請主治醫師在檢驗報告上，
註明哪個地方是惡性腫瘤或是癌，也希望我提供MRI給他們參考

By Jessica
at 2013-02-25T01:52

以上，是目前的處理進度。

By Jacob
at 2013-02-25T13:00

讓他慢慢拖，只是記得要利息就是了

By Carol
at 2013-02-25T22:34

↑推這個，每次保險公司要拒賠或要拖，荷西也都講這個，哈哈

國泰真愛一生防癌附約不理賠第一級腦瘤？ - 保險

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