告知/除外/理賠Q&A - 保險

告知跟理賠一直是許多保戶甚至是業務們頭痛的問題

以下是幾點常問的問題Q&A

相關法條如下

第64條
訂立契約時，要保人對於保險人之書面詢問，應據實說明。
要保人故意隱匿，或因過失遺漏，或為不實之說明，足以變更或減少保險
人對於危險之估計者，保險人得解除契約；其危險發生後亦同。但要保人
證明危險之發生未基於其說明或未說明之事實時，不在此限。
前項解除契約權，自保險人知有解除之原因後，經過一個月不行使而消滅
；或契約訂立後經過二年，即有可以解除之原因，亦不得解除契約。

※不實告知且造成保險公司對風險估計錯誤時可以法律途徑做的相對處置

第127條
保險契約訂立時，被保險人已在疾病或妊娠情況中者，保險人對是項疾病
或分娩，不負給付保險金額之責。

※保險法針對已在疾病或妊娠情況中即不理賠

保單疾病定義
「疾病」係指被保險人自本附約生效日起持續有效第三十一日開始或復效日、續
保日起所發生之疾病。

※直接把理賠範圍做切割，投保前已發生即不賠
----------------------------以下是Q&A---------------------------------
1.是否只要是既往症(舊症)就一定不賠?

答:先看有無除外，如果無除外再看投保前疾病與投保後疾病是否有關

這有幾種狀況

A.有除外->那什麼都不用講一定不賠，除非有辦法讓除外無效或證明跟除外項目無關

B.無除外->如果投保前疾病與投保後疾病有因果關係那就不賠

如果投保前疾病與投保後疾病無因果關係那就應賠

如果有除外，那就是保戶們要證明兩者無關或者是除外有瑕疵不成立

如果無除外，那就是保險公司要證明投保前疾病與投保後有關方可不賠

2.既然既往症都不賠那告知是為了做什麼?

答:

告知是為了讓保險公司知道被保險人目前的健康狀況，以利保險公司來評估該被保險人未

來的風險程度，讓保險公司評估自己的風險承受度來決定/拒保/除外/加費/正常體承保

且因有保127的相關規範不實告知且導致風險預估錯誤時可解約+不退費

因此建議有符合告知項目請誠實回答，但沒問的確實可不講，理賠並不會因告知而改變

多告知/少告知其實都是對自己的一種損失

3.是否只要依照告知項目告知，那未來即都可以理賠?

答:

告知是雙方在簽定保險契約時所必需要有的且是最重要的的義務, 也就是誠信原則

理賠時並非全以告知範圍為準，而是要符合各個保單條款中的理賠範圍且不含除外條款

以及不含所謂有因果關係的既往症方可理賠

4.投保前曾有感冒，投保後多年後又因感冒住院會理賠嗎?

答:

首先要注意一點，一般人可能會覺得感冒這類小病小痛不需要告知，

但要保書一定會問到2個月內是否有因疾病或意外就診過，這點可是會包含感冒的

雖然感冒通常很難造成保險公司對風險評估有增加或減少的現象，

但個人會建議告知或等兩個月後投保，沒必要搬石頭砸自己的腳

回歸正題，投保前有感冒那投保後感冒是否該理賠

剛剛有提到，保險公司如無除外需證明既往症跟現症有因果關係方可不賠

如果沒有那就不能不賠，且也無法把以前的事情無限延伸

總不能說我今年被車撞到20年後身亡兩者有觀而不賠

至於兩者是否有因果關係，這就端看個案以及相關醫學報告了

5.投保時未告知A疾病，投保後因B疾病住院，保險公司是否可不賠?

答:

詳細一點可看這篇#1Fvmxbsw

兩者無因果關係即不能不賠，

但如果在兩年內被發現保險公司可在一個月內解除契約且不退費，但依然要理賠

6.投保時有除外，但一段時間後即解除除外是否該疾病可理賠?

答:

一樣端看投保前疾病與投保後疾病是否有因果關係，無除外只是變成保險公司需舉證

兩者有關而已，且保單條款疾病定義也寫明，投保後新發生疾病才在保障範圍內

這些並不會因為是否有除外而改變，除非你保單有相關文件寫明無除外後即可理賠

不然未來被拒賠時是很難要求理賠的

7.在健康告知後加費承保無除外是否所有疾病都可理賠?

答:

這問題跟上一題很像，一樣是看投保前後疾病是否有因果關係，保單的保障範圍以及

除外項目不會因為你加費了而改變

在條款/保險法上都只會找到投保前已發生狀況投保後不賠，但絕對找不到

無除外有加費，未來就可理賠的相關資料，這在未來要求理賠時可能會是你的一大限制
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投保前用功, 投保後問題就少，一般來說理賠金額不高時保險公司的態度都很寬鬆

但理賠金額高的時候，甚至會連條款說要賠都會找方法不賠，買保險本來就是怕遇

到發生高額花費風險這類狀況負擔不起才需要買的，就更不能用小額理賠時的寬鬆

態度來看待保險公司大額理賠嚴格的狀況。




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