十字韌帶重建理賠經驗分享 - 保險

文有點長

先簡述本次理賠保險事故背景：

106年8月 打球意外 並診斷十字韌帶斷裂 但醫生並沒有建議開刀

110年10月自己覺得有惡化趨勢 看診後醫生也建議手術

110年12月27日住院開刀 1月1日出院

(可參閱我去年10月18日的文章 這邊趁機回應一下 感謝大家的幫忙

我最後還是秉持誠實為最上策 109年4月保的全球人壽 我連送件都沒有)

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然後我想再感恩一下

109年3月以前 我對保險一無所知 後來因緣際會之下 開始研究保險

開始盤點跟調整自己跟家人的保單等等 對於「看商品」已經滿有心得了

但理賠這塊 雖讀熟許多條款 不過完全沒有實務經驗 似乎少了點什麼
(當然 這種經驗一生都不要有最好)

經過這次理賠 也算是經驗值大增了

而最終理賠金額 也非常滿意 感謝這2年來 板上大大有形無形的幫忙

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有關本次住院的手術跟自付的費用：

手術名稱：關節鏡左膝前十字韌帶重建、關節鏡半月板修補

醫院3張收據加起來自付額146,210元，列舉金額較大如下：

1.材料費139,634元：主要是自費的固定韌帶裝置及縫合釘61,100元、

半月板縫合針62,400元(3針)

2.手術及麻醉費：4,557元

(其他金額都很小，之後有空我再用手機傳照片上來)

另外還有膝蓋支架5,500元 診斷書有提到 所以也算是可理賠的項目

(不過我醫院雜費就爆表了 這筆發票等於白附了)

再來是理賠過程及結果：

‧富邦人壽(合計理賠292,314元)

這是我媽89年幫我買的保單 所以業務我不認識 一開始聯繫業務時

他先請我照收據跟診斷書給他看 看了之後他說 我的保單沒有可以理賠的

因為我有做功課 我有多幹多不爽 就不提了 (29萬耶大姊)

總之 我氣到自己撐著拐杖殺去臨櫃申請

富邦人壽理賠啟動的有以下附約：

1.實支實付HSRN(計劃B)：病房費1,255元、雜費84,252元(到頂)、手術4,557元

2.定額終身手術險PSI(10單位)：他們第一次給付只給「膝韌帶斷裂重建修復術」6級

112,500元 但我之前有先看過條款 同一手術部位如果有兩個以上手術

次要手術也是可以賠的(現在市面大多只賠主要手術) 我趁回診的時候

請醫生在診斷書「半月板修補」前面補上「關節鏡」3個字 然後再寄去理賠部門

而且我還註明 這應該算是「治療性關節鏡手術」5級(手術表其實沒有半月板修補...)

最終 他們也用5級理賠 第二次給付賠了33,750元

3.終身醫療險PHIB(10單位)：日額1,000x6 療養金500x6 前後門診500

4.意外實支實付MR(3萬)：40,500(到頂)

(以健保身分就醫 另外再加碼35％ 這加碼我事先完全不知道!!)

5.意外日額AHI(1千)：6天6,000

‧富邦產險(理賠56,800元)

我的保險事故比較尷尬 診斷韌帶斷掉是106年 但卻在110年開刀

富邦人壽1.~3.是健康險 就算公司要認定為疾病 理論上還是會賠的

但富邦產險(以及接下來的3家公司) 就是抱持著送件看看的心態了

因為意外險的條款大多會寫說 如果超過一定期間

只要能證明意外事故跟治療行為有因果關聯 還是可以理賠的

所以我在填理賠申請時(還是一樣我自己送件) 事故日期都是寫106年8月

這樣子寫 公司一定會繃緊神經 果不其然就是要調病歷

(106年7月到111年1月的骨科門診跟住院)

但整體而言跟富邦人壽一樣 理賠算乾脆(只是業務很爛)

方案好像是新十全大補(保單在媽手上 不太確定名稱)

實支實付5萬 住院日額1千 自己算5萬6 實際理賠56,800元

多出800不知道怎麼算的…

‧國泰人壽(理賠6,000元)

媽81年買的 啟動的是「金平安」附約裡的意外住院日額1千 共理賠6,000

因為投保日跟事故日相差很久 加上理賠金額少 所以理賠非常順利

‧新光人壽(理賠42,000元)

這是我公司的團保 而且是我送了富邦跟國泰之後才忽然想到

之所以晚想到 是因為我團保曾經有空窗期

(信用卡到期 但我一直拖 都沒有給有效卡號 一直到109年檢視保單

才知道自己多麼蠢 團保是補強的好東西啊~ 才趕快補上)

趕緊查以前刷卡紀錄 還好 106年8月事故時 是在保險期間的

送件理賠時 我還很貼心的把富邦產險要我調的病歷也一併附上 以證明因果關聯

(因為我覺得 我團保從101年才開始 因果關係一定會審得更嚴格)

結果 新光連電話都不先告知 就直接來一封「歉難辦理」的信

理由是 106年8月骨科門診紀錄提到
「Left knee recurrnt injuries during past 10 years」

我馬上寫了申訴書寄過去客服 主要論點有

1.門診紀錄的主訴 雖為事實但非全貌

2.106年8月骨科門診 我一開始只有描述當時的打球事故 醫生聽完後開始測試、測量

發現大腿萎縮 推論受傷一段期間 我才開始回憶 大學四年級也曾受過傷

雖休養幾天就沒事了 但已經有陰影 日後偶爾也會拐到 所以醫生才會這麼寫

3.雖大學時期受過傷 但97年12月到106年8月 中間皆無任何X光片或MRI等

可證明十字韌帶於投保前已斷裂

後來理賠人員願意重新再開案

請我去健保署調100年1月到110年12月所有就醫紀錄(600元版本 只要有疾病代碼就可以)

調了之後我自己先看了一下 的確沒有骨科相關的紀錄 寄過去也是很快就賠了

意外實支3萬+住院日額2,000x6

‧康健人壽(理賠64,000元)

這是我以前對保險懵懂無知的時候 被電話推銷而投保的

我更晚才想到康健 是因為109年調整保單時 發現這個保單有夠坑 就解掉了

碰運氣查一下 是106年5月保的！(「新家有意保」保額200萬) 在106年8月意外事故之前~

送件理賠時 照例也是附上富邦產要我調的病歷 以證明因果關聯

但康健case 不是只有「事故日跟治療日相差久遠」

還加上「投保後3個月就有事故」、「事故後2年多就解約」這兩個很容易被懷疑的因素

(但我是被推銷的好嗎)

但他們至少有先打電話給我 說這個可能不賠 (理由跟新光類似)

我當然也是據理力爭 論點跟新光申訴書一樣 理賠人員說再把我的意見反映上去

過了兩個多禮拜總算再打來 叫我簽一個「專案理賠」同意書就可以理賠

我問是要同意什麼東西 他電話中鬼打牆 就說同意專案理賠阿...

收到信一看 原來是同意不加計超過15天的利息阿~

我評估一下 這並不是「日後不能以同一事由理賠」這類型協議

雖然還是有點不爽 簽這東西好像我理虧 是保險公司的恩惠一樣

但我在康健只剩下定期壽險100萬而已 不想再花心思跟他們玩了 就簽了

(而且利息每天只有17.5元)

理賠金：意外住院手術定額4萬元，意外4,000x6，合計64,000元

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心得

1.保險契約的雙方 是我們跟保險公司 投保以外的所有事情都可以自己處理

就算業務很廢也不用擔心 網路投保也不用擔心

2.到醫院診所看診的時候 盡量聚焦在事故本身 在誠信原則之下避免提及往事

免得引起日後理賠爭議

3.要做功課阿！要看條款阿！自己的權益 最終還是要自己來捍衛

4.經驗值大增！這次理賠經歷了A.保險公司給付後再次爭取保險金 B.向醫院調病例

C.向保險公司申訴 D.到健保署調就醫紀錄 E.簽協議書

(而且都是獨立完成沒有任何業務) 希望日後有機會可以幫助到身邊的人~

5.實支實付真的是自費醫材的好朋友！ 本次理賠 醫療實支其實才1個

而且額度算是偏低的8萬多 假如我早一點接觸保險 檢視跟調整保單

再加1個實支 這次理賠應該可以給付到60萬~


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