剖腹產理賠問題 - 保險

By Blanche
at 2023-05-18T20:58

Table of Contents

各位大大好，
想請教關於這次剖腹產與前次的理賠差異。

先上圖:

第一次
https://i.imgur.com/ttUAeCM.jpg

這次的除外不理賠的項目有:
除疤凝膠1條2800
其他營養品18000

我的問題是：
一、
扣除掉不理賠部分絕對可以理解，
但是為何前後認列的實支實付金額不同？
因為把費用都認定在手術費用裡，
但是手術費用有卡理賠上限，
所以認列越多也是賠付一樣金額。

二、
針對理賠金額唯一異議的實支實付部份，
是否也沒辦法翻盤，解釋權在保險公司，
雖然業務有一直解釋是某醫院影響，
所以各家保險公司都比較嚴格。
那我還有能努力的方向嗎？
還是應該就此定案了。

謝謝各位大大給予釋疑，
生小孩真的很花錢啊。

--

Tags: 保險

All Comments

By Skylar DavisLinda
at 2023-05-20T20:35

要看收據內容開了什麼

By Rebecca
at 2023-05-22T20:13

也看你投保的保額是多少
手術費用就是有一個保額*手術費率

By David
at 2023-05-21T17:18

一、當初買分項限額，手術費用保險金是不是用最高金額
給你看，比較容易動心？

By Elizabeth
at 2023-05-23T16:55

光是收據金額項目擺放位置，就是個未知數

By Daph Bay
at 2023-05-21T17:18

二、評議仍有不少搬回案例，加油
扳回

By Eden
at 2023-05-23T16:55

你的給付差異最多是住院醫療費用保險金（乙型這張），也
就是被保人住院期間所生健保不給付或超過健保給付的費用
，第1次給付5萬2，第2次大幅降到1萬3，最可能就是兩次理
賠對醫師指示用藥是否給付的差別，例如凝膠第一次可能承
認一條，第二次則是一條都不給付，這部分需要醫療收據明
細才能確定給付是否合理

By Christine
at 2023-05-21T17:18

手術費用保險金雖差異，但兩次申請金額本來就有近1萬差
額，有可能是健保給付項目變更或院所申報所造成，你遇到
最大問題還是住院醫療費用保險金，不是手術費用

By Ingrid
at 2023-05-23T16:55

所以還是要看收據內容還有是不是同一家醫院生？

By Tristan Cohan
at 2023-05-21T17:18

不懂買個醫療實支，把重點畫在手術保險金的意義何在？

By Dorothy
at 2023-05-23T16:55

你還要拿第一次的明細來比較才有意義

By Tom
at 2023-05-21T17:18

我有問題，為何生小孩的明細會有男用塑膠尿壺的費用？

By Eartha
at 2023-05-23T16:55

我猜問題在第二次把醫材列為手術費用

By Zora
at 2023-05-21T17:18

我記得我太太剖腹的時候只有給收據
沒有明細

By Irma
at 2023-05-23T16:55

看起來是醫材費用納入手術那邊
但手術最高就是賠那樣..
導致實支實付能申請就不多了

By Genevieve
at 2023-05-21T17:18

尿量應該是護士來登記的，而且插尿管了，怎還要病人倒出
來紀錄尿量？

By Leila
at 2023-05-23T16:55

Z大
我老婆的尿也是我自己倒出來量的

By Quintina
at 2023-05-21T17:18

益生菌和寶乖亞應該都不算必要的藥品

By Todd Johnson
at 2023-05-23T16:55

你可以找醫院再印一次第一次生產的醫療明細，我是覺得這
次理賠有點瞎

By William
at 2023-05-21T17:18

我前幾年開十字韌帶，是護士來看尿袋紀錄的
可能骨科婦產科不一樣吧？

By Vanessa
at 2023-05-23T16:55

Z大我記得護士是說每天要登記尿量還有喝多少水擔心術
後發炎還是什麼的？

By Jack
at 2023-05-21T17:18

原來益生菌也是剖腹必要的藥品？

By Robert
at 2023-05-23T16:55

台新(保德信)的實支，都是將手術材料費及麻醉費列入手術
費中計算

By Daph Bay
at 2023-05-21T17:18

看他雜費理賠額度，應該是將藥品費中的益生菌、凝膠等費

By Isla
at 2023-05-23T16:55

用除外了吧，可以提供理賠明細，可以看得更清楚，理賠是
除外哪些費用

By Kumar
at 2023-05-21T17:18

再叫業務去爭取一下吧，收據都沒有寫手術費了

By Aaliyah
at 2023-05-23T16:55

婦產科原則上是家屬要協助記錄喔至少我自己住院
時看到需要記錄的人大概都是這樣（因為病人無法
下床所以是家屬記錄）

By Robert
at 2023-05-21T17:18

① 第2次理賠明細中，手術費用申請金額56942元，對照
原PO提供的醫院費用明細，可得知台新是將收據項目33-
醫材費的各項加總，並扣除男用塑膠尿壺48元所得56942
元。
② 台新的理賠依據是HS條款針對手術費用約定為手術室
及其設備使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費；
因此如果要主張台新的分類不合理，施力點可以是從33-
醫材費找出哪些不符合前述約定範圍，專注在金額比較
高的9442110、9591514、9690533就好，小金額的各項影
響不大。
③ 台新HS條款：https://imgur.com/Cu9kWyZ ，當年的
條款對手術理賠很不利，容易因為手術給付比例跟細項
分類造成額度不夠，現售HX才是住院雜費與手術費用保
險金共用額度。
④ 目前資訊缺乏第1次醫院費用明細，因此暫時無法比
較。

By Megan
at 2023-05-23T16:55

請業務爭取把醫材改列雜費+1，收據沒手術可是理賠有手術費
？我自己剖腹產的理賠沒賠手術，而且列出不賠的項目（全球
）

By Zenobia
at 2023-05-21T17:18

更正：上述①的計算應是31麻醉技術費(7000)加33醫材
費總合(49942)扣除男用塑膠尿壺(48)得56942元。

By Mia
at 2023-05-23T16:55

這個問題重點在台新實支認列方式...

By Quanna
at 2023-05-21T17:18

營養品對於剖腹產是必要性醫療支出嗎？

By Oliver
at 2023-05-23T16:55

我最近南山理賠也是拒賠除疤凝膠
*產程延滯非自願剖腹產

By Susan
at 2023-05-21T17:18

依funny大貼的條款：「所稱手術費用係指手術室及其設備
使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費」觀之，爭議
點在於『手術材料費』究竟應如何解釋？

By Jacob
at 2023-05-23T16:55

對此，109評字第716號評議書應可作為參考：

By Andy
at 2023-05-21T17:18

https://i.imgur.com/21TdbWy.jpg
https://i.imgur.com/bjfUEcv.jpg

By Jack
at 2023-05-23T16:55

惟有疑問者，是f大貼的條款明文約定『手術材料費』，上
述評議個案條款則沒有將手術材料費明文約定在條款中

By Sierra Rose
at 2023-05-21T17:18

所以評議以有疑利被保人原則，將特材費用擴大解釋為手術
保險金給付範圍

By Daniel
at 2023-05-23T16:55

原po 對於除疤凝膠和營養品（益生菌、寶乖亞）不賠是接受
的哦

By Andrew
at 2023-05-21T17:18

原po生產手術所使用的縫合線、敷料等，都屬於手術一般材
料費，依原po貼的收據可知，醫院本來就有向健保申請「29
.手術材料費」，點數5425.61，所以明細上的醫材費，如得
美棒、止血棉粉、生物消融阻黏膜等費用，應該不是條款所
稱「依全民健保規定其保險對象應自行負擔或不屬於全民健
保給付範圍的手術費」，而是應可朝住院醫療費用保險金方
向解釋

剖腹產理賠問題 - 保險

All Comments

Related Posts

64年次.男.沒保險

50歲女新保單規劃

2歲女新保單規劃

外國的不賠喔! 矽谷銀行倒閉上百億美元

33歲男既有保單檢視及新保單規劃