全球XHR「住院醫療費用」理賠問題 - 保險

今天公司業務給我回覆了，全球會理賠，不跟我要明細了
我本來想申訴，釐清合約爭議，看來是沒機會了
在這裡感謝幾位網友的建議

由於引起一些爭議，在此我一次說明清楚我的想法
當然這不代表我是正確的，我只是認為保險公司的要求是違反合約的
若最終證明我是錯誤的，我也可以欣然接受



事情是這樣的，在住院期間，我已向業務詢問過申請理賠所需材料
業務回答是：「診斷書、收據」，出院後我立即將資料寄給業務
我有兩個實支，另一家很乾脆就給付了
過了幾天，全球業務傳給我一封理賠通知書
上面說：「特殊材料費暫不給付，若為治療費用，請提供相關明細」
又說：「若為營養針、個人衛生用品等非必要性醫療費用，歉難給付」

我當下的反應是很煩！為什麼當初業務沒跟我說要明細
害我一邊要帶剛初生的嬰兒，一邊還要跑回去請明細
另一方面，我又覺得奇怪為什麼兩家理賠有不同的結果
我想說可能是條款不一樣，所以把條款拿出來看
沒想到一看才發現，全球的要求在條款裡找不到任何根據！

我認為的爭議有兩點

第一，如z大所言，條款裡明確詳列申請理賠文件不包括明細。
所以全球要求在提供明細前暫緩或甚至拒絕理賠是違反條款的
若全球認為我的費用有含非醫療費用，他應該在徵求我的同意
之後去查證。若我不同意，則舉證責任在他，不應以此為理由
拖延或拒絕理賠。

第二，條款第七條第五項，說明住院醫療費用保險金含括「超過
健保給付之住院醫療費用」。這裡並沒有區分所謂「必要醫療」與
「非必要醫療」。所以，全球拒絕理賠他所認定的「非必要醫療
費用」，我認為是違反條款的。因為「非必要性醫療費用」邏輯
上蘊含「醫療費用」，這代表全球承認這些都屬於「醫療費用」
那麼，根據條款就沒有不給付的道理！

這就是為什麼我說評議會教育失敗的道理，在f大提供的評議書，
評議委員主張「營養針屬於非必要性醫療」，卻結論保險公司毋
須理賠營養針，就是犯了上述的邏輯謬誤。（評議會可能沒注意
到這個問題，因為申請評議人沒有提及這個理由）

有些網友認為我是在硬凹理賠，認為我的作法會造成理賠金額大升，
連帶導致保險費提高。我想說的是，這種金融產品需要以明確的
法律規範，如果跳過法律去談常理，受害的會是我們這種小民，
而非保險公司。而且，台灣社會（即便是政府和公司），常常
跳過法律去談人情道理，結果是導致政府定了一堆爛法律，反正
最後不執行就好。

這其實就是一個好例子。如果全球認為醫療費用有被浮濫申報的
可能，當初條款就應該寫清不理賠非必要性醫療項目，且申請理
賠時需檢附明細。而不是事後才用不符合條款的方式進行補救。

我的業務跟我說這是全球的內規。但是，他們公司內規為什麼要我
遵守呢？我才是遵守規則的人。希望大家不要再覺得提供明細是
被保險人的責任，碰到類似的情況可以跟保險公司據條款力爭。





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