什麼？「右眼」曾手術經「批註除外」，之 - 保險

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甲以自己為要保人及被保險人，向乙保險公司（下稱「乙」）投保醫療險，投
保時甲誠實告知自己曾因視網膜剝離接受過「右眼」雷射手術一事，且也同意
乙採「批註除外」（下稱「批註」）承保，但甲認為，該批註明明只除外不保
「右眼」，不料本次申請「左眼」雷射手術理賠部分卻遭拒絕理賠。


甲強調當初自己因右眼治療良好，才能成功獲得乙願意同意取消批註，乙既然
同意取消在先，實在不懂為何反悔拒絕給付「左眼」視網膜剝離雷射手術理賠
金。


乙向評議中心解釋，當初批註所約定之內容中，並沒有限定左眼或是右眼；且
之所以會同意乙申請取消批註，是因甲未誠實告知左眼正在治療中，才誤認甲
的眼睛已完全康復下才同意取消。在發現甲不實告知後，也即刻寄發存證信函
通知撤銷當初同意取消批註之意思表示，並非恣意拒絕理賠。


【評議中心見解－「批註除外」性質上並非保險公司單方所預擬之「定型化契
約條款」，被保險人投保時既親簽同意，又該批註並未限於「右眼」，乙保險
公司拒絕理賠並無不可。】

一、甲投保時提供自己曾在民國96年8月因視網膜剝離接受雷射手術之事實，
訂約時保險公司以「批註除外」方式承保，約定甲將來因視網膜剝離與其相關
眼部病變及其併發症所致之保險事故，列為除外不保事項。


二、「批註除外」內容約定如下：「一、立約人同意被保險人○○○，若因視網
膜剝離與其相關眼部病變及其併發症所致之保險事故，為本保單除外責任，且
不能合併計算殘廢程度。但壽險身故保險金不在此限。二、立書人同意本批註
所定事項之效力，溯及至本保單之生效日。」其中就「...若因視網膜剝離與其
相關眼部病變及其併發症所致之保險事故...」並未限定於「右眼」視網膜剝離
與其相關眼部病變及其併發症所致之保險事故，從文義解釋而言，難以認定該
「批註」有任何疑義之處。


三、況且，該批註並非保險公司單方預先擬定的「定型化契約條款」，而是由
雙方當事人針對客觀承保範圍所訂立的「個別磋商條款」，甲投保時對該批註
既已親自簽名同意，又批註內容並未限定「右眼」才屬不保事項範圍，保險公
司的確不負理賠之責。


四、至於甲辯稱乙已同意取消批註在先不得拒賠這部份，經查甲在申請取消批
註時，就乙所提出的「被保險人健康告知及聲明書」中「...過去五年內『是否』
曾因患有下列疾病而接受醫師治療、診斷或用藥?...6.視網膜出血或剝離、視神
經病變」一欄勾選「否」，顯見甲在申請取消批註時，並未如實告知「左眼」
正在治療視網膜相關疾病之事實，才導致乙作出同意取消批註之錯誤判斷，就
此隱匿不告部分實有詐欺之嫌；退一步而言，即使甲沒有詐欺意圖，但當初甲
對於「被保險人健康告知及聲明書」誠實告知的話，乙自然不可能同意取消批
註，因此乙事後寄發撤銷錯為同意取消批註之意思表示，並無不當。


五、綜上論述，甲所提申請並無理由，乙保險公司不負保險金給付之責。



結論：

1、保險業者「確定承保」的情形下，可再分「無條件承保」（標準體：
正常費率）、「有條件承保」（次標準體：加費、批註除外）。此評議案
例中，因被保險人患有視網膜剝離治療病史，保險公司遂以「批註除外」
的方式承保。（102評1903評議決定書；案例參自《保險解析度》分析文）


2、「已在疾病」（保險法§127）與保險業者以「批註除外」方式承保，
兩者除外不保範圍可能不一。例如此評議中，被保險人甲誤認乙保險公司
只可針對「右眼」除外，但乙「批註除外」約定並不限於「右眼」，而是
雙眼及其相關併發症。


3、偶有鄉民網友來詢問，投保時被保險公司「加費」或「批註除外」，
是不是很不划算乾脆不要保？（此無標準答案僅供參考）當然標準體承保
是保戶所期待的，只是保險公司有其核保考量，體況若屬可透過健康自主
管理調整恢復正常時，是可考慮調整體況後再投保；反之，若屬不可逆轉
的體況時，考量人生中仍可能出現病史外的其他疾病，如果加費或批註除
外之費率、批註除外內容，尚在自己預算及預想能接受的範圍，可評估接
受該核保結果。在同時投保多家業者情形下，也可就不同核保結果，挑選
對自己相對有利的方案。


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