請問這實支實付的條款,會是什麼賠法呢? - 保險

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大家好:

想就下面的實支條款,依「限額」和「保戶實際花費」(以下簡稱「花費」)
以「非健保」身份就醫時,在不同狀況下的理賠金額做討論:
(ps: 討論先單純以此條款,不討論「從新從優」的部分)

1) 限額:5萬、花費:10萬
2) 限額:10萬、花費:5萬

依下面條款,大家覺得1)和2)分別會怎麼賠呢?謝謝大家…
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其條款如下:

第六條:【保險金的給付】
被保險人於本契約有效期間內因第二條約定之疾病或傷害住院診療時,
本公司依下列各項約定給付保險金:
一、每日病房費用保險金:
...每一投保單位每日最高給付金額不得超過附表一所約定的「每日病房
費用保險金限額」。

二、每次住院醫療費用保險金:…每一投保單位每次住院給付之金額不得超過
附表一所約定的「每次住院醫療費用保險金限額」。

三、每次手術費用保險金:…每一投保單位不得超過附表一所載的「每次手術
費用保險金限額」乘以「手術名稱及費用表」中所載各項給付比率所得之
數額為限。

第八條:【無社會保險金給付時之限制】
若被保險人不具社會保險被保險人身份或被保險人雖具社會保險被保險人身份
但未使用或在非社會保險特約醫療機構就醫者,本公司依第六條所核計給付各
項保險金的百分之六十五給付之。


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All Comments

Genevieve avatarGenevieve2014-03-25
重點在於1)的狀況,是以「限額」還是「實際花費」來打折呢?
Anonymous avatarAnonymous2014-03-28
更正:1)的狀況,是以「第六條理賠金」還是「實際花費」打折?
Kyle avatarKyle2014-04-01
會按照你的收據內容依第六條算完之後*65%
Skylar DavisLinda avatarSkylar DavisLinda2014-04-03
1.花10萬因限額5萬→理賠5萬→非健保故65折→3.25萬
Michael avatarMichael2014-04-04
2.花5萬因限額10萬→理賠5萬→非健保故65折→3.25萬
個人看法是這樣
Edwina avatarEdwina2014-04-05
按照示範條款走的話比較接近10萬x65%=6.5萬→因限額5萬→賠5萬
Genevieve avatarGenevieve2014-04-05
有時不能只單純只看這幾條,這是哪家的條款啊
Bennie avatarBennie2014-04-08
這條款是從「宏泰人壽團體住院醫療保險(實支實付型)」擷取出
Catherine avatarCatherine2014-04-13
來,但我想依據「從新從優」的原則,現在各家在實支的理賠上
Anonymous avatarAnonymous2014-04-14
應該是相同,所以單純想就舊條款請教大家如何解讀此條款,謝謝