剖腹產理賠問題 - 保險

要看收據內容開了什麼

也看你投保的保額是多少
手術費用就是有一個保額*手術費率

一、當初買分項限額，手術費用保險金是不是用最高金額
給你看，比較容易動心？

光是收據金額項目擺放位置，就是個未知數

二、評議仍有不少 搬回案例，加油
扳回

你的給付差異最多是住院醫療費用保險金（乙型這張），也
就是被保人住院期間所生健保不給付或超過健保給付的費用
，第1次給付5萬2，第2次大幅降到1萬3，最可能就是兩次理
賠對醫師指示用藥是否給付的差別，例如凝膠第一次可能承
認一條，第二次則是一條都不給付，這部分需要醫療收據明
細才能確定給付是否合理

手術費用保險金雖差異，但兩次申請金額本來就有近1萬差
額，有可能是健保給付項目變更或院所申報所造成，你遇到
最大問題還是住院醫療費用保險金，不是手術費用

所以還是要看收據內容 還有是不是同一家醫院生？

不懂買個醫療實支，把重點畫在手術保險金的意義何在？

你還要拿第一次的明細來比較才有意義

我有問題，為何生小孩的明細會有男用塑膠尿壺的費用？

我猜問題在第二次把醫材列為手術費用

我記得我太太剖腹的時候 只有給收據
沒有明細

看起來是醫材費用 納入手術那邊
但手術最高就是賠那樣..
導致實支實付能申請就不多了

尿量應該是護士來登記的，而且插尿管了，怎還要病人倒出
來紀錄尿量？

Z大
我老婆的尿 也是我自己倒出來量的

益生菌和寶乖亞應該都不算必要的藥品

你可以找醫院再印一次第一次生產的醫療明細，我是覺得這
次理賠有點瞎

我前幾年開十字韌帶，是護士來看尿袋紀錄的
可能骨科婦產科不一樣吧？

Z大 我記得護士是說每天要登記尿量還有喝多少水 擔心術
後發炎還是什麼的？

原來益生菌也是剖腹必要的藥品？

台新(保德信)的實支，都是將手術材料費及麻醉費列入手術
費中計算

看他雜費理賠額度，應該是將藥品費中的益生菌、凝膠等費

用除外了吧，可以提供理賠明細，可以看得更清楚，理賠是
除外哪些費用

再叫業務去爭取一下吧，收據都沒有寫手術費了

婦產科原則上是家屬要協助記錄喔 至少我自己住院
時看到需要記錄的人 大概都是這樣（因為病人無法
下床 所以是家屬記錄）

① 第2次理賠明細中，手術費用申請金額56942元，對照
原PO提供的醫院費用明細，可得知台新是將收據項目33-
醫材費的各項加總，並扣除男用塑膠尿壺48元所得56942
元。
② 台新的理賠依據是HS條款針對手術費用約定為手術室
及其設備使用費、手術技術費、手術材料費及麻醉費；
因此如果要主張台新的分類不合理，施力點可以是從33-
醫材費找出哪些不符合前述約定範圍，專注在金額比較
高的9442110、9591514、9690533就好，小金額的各項影
響不大。
③ 台新HS條款：https://imgur.com/Cu9kWyZ ，當年的
條款對手術理賠很不利，容易因為手術給付比例跟細項
分類造成額度不夠，現售HX才是住院雜費與手術費用保
險金共用額度。
④ 目前資訊缺乏第1次醫院費用明細，因此暫時無法比
較。

請業務爭取把醫材改列雜費+1，收據沒手術可是理賠有手術費
？我自己剖腹產的理賠沒賠手術，而且列出不賠的項目（全球
）

更正：上述①的計算應是31麻醉技術費(7000)加33醫材
費總合(49942)扣除男用塑膠尿壺(48)得56942元。

這個問題重點在台新實支認列方式...

營養品對於剖腹產是必要性醫療支出嗎？

我最近南山理賠也是拒賠除疤凝膠
*產程延滯非自願剖腹產

依funny大貼的條款：「所稱手術費用係指手術室及其設備
使用費、 手術技術費、手術材料費及麻醉費」觀之，爭議
點在於『手術材料費』究竟應如何解釋？

對此，109評字第716號評議書應可作為參考：

惟有疑問者，是f大貼的條款明文約定『手術材料費』，上
述評議個案條款則沒有將手術材料費明文約定在條款中

所以評議以有疑利被保人原則，將特材費用擴大解釋為手術
保險金給付範圍

原po 對於除疤凝膠和營養品（益生菌、寶乖亞）不賠是接受
的哦

原po生產手術所使用的縫合線、敷料等，都屬於手術一般材
料費，依原po貼的收據可知，醫院本來就有向健保申請「29
.手術材料費」，點數5425.61，所以明細上的醫材費，如得
美棒、止血棉粉、生物消融阻黏膜等費用，應該不是條款所
稱「依全民健保規定其保險對象應自行負擔或不屬於全民健
保給付範圍的手術費」，而是應可朝住院醫療費用保險金方
向解釋