顯微根尖手術 XHR + NHR1 理賠 - 保單

今天剛好臉書看到理賠爭議，因此把我自己去年的案例分享給大家 ~

去年因為根尖囊腫經過"顯微根管治療"後仍然沒好(注意顯微根管非手術)，

因此後續需要執行"顯微根尖手術"(我是去全自費的診所，大醫院要排超久)，

該手術總費用是 35000 元 (其中 25000 是手術費，10000 雜費)，

以下是最後理賠的結果，

1. NHR1 => 總理賠金額，22950 (35000*0.65 + 200 收據費)

2. XHR => 總理賠金額，24500 (35000*0.7)

3. RJ1 => 我沒送件，因為很明顯不會賠 (不符合 2-2-7)

NHR1:

當時送前有先致電二次詢問理賠部，

第一個理賠人員說"根尖囊腫"會賠，

第二個理賠人員又改口說 NHR1 只賠住院，

我告知理賠人員說 NHR1 有通融門診手術，且第一個理賠人員告知會賠，

第二個理賠人員改口叫我先送件再說，

很幸運的是，送件之後沒有幾天就收到理賠了 (手術比例 28%，額度可以完全 cover)。

XHR:

致電前先詢問理賠部，結果告知會理賠，但只賠 10%，要我送件後再討論，

我送件後果然手術費只理賠保額的 10%，雜費則是扣除自費後全賠，

(55000 * 0.1 = 5500 + 10000 * 0.7 = 7000， 總共 12500)

我翻閱保單條款該手術不在保單條款內，故需要協商手術比率，

於是主張以下事情:

1.富邦理賠的比例跟全球理賠的比例相比不合理

說明: 你可以找二個保單都有的手術，如: 部分或完全鼻甲切除，

我主張 NHR1 部分或完全鼻甲切除理賠 13%， XHR 部分或完全鼻甲切除理賠 20%，

所以富邦認定顯微根尖手術是【部分或完全鼻甲切除理賠】的 2 倍，

那沒道理你全球只賠 10%。

2.金管保壽字第10302026480號

說明: 參考健保點數，用健保點數去推算手術比例，最後也不會只是 10%

以上申訴全球人壽之後，就有獲得完整的理賠了 (沒有走到評議) ~

希望以上的經驗可以幫助到未來需要申請理賠的人 ~ 以上完畢


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