醫療險有理賠肺炎嗎？從3大關鍵點重新檢 - 保險

出處連結:
https://www.gvm.com.tw/article/70843

武漢肺炎疫情持續升溫，疾管署已列為第五類法定傳染病，保險專家提醒，留意保單條款
中法定傳染病是否為除外不保項目，尤其民國86年前投保的實支實付型醫療險或民國87年
前投保的日額型醫療險。

保險局已指示各保險公司，針對武漢肺炎，理賠採「從新從優」，部分保險公司已公告仍
會理賠，但部分可能會採不足額理賠；另針對新型態疾病，「概括式」的實支實付醫療險
保障範圍較能涵蓋進去。

關鍵一：是否包含「法定傳染病」條款

民眾因武漢肺炎就醫，醫療險會不會理賠？公勝保經資深經理王永才表示，如果法定傳染
病在保單條款約定的承保範圍內，保險公司就必須依保單條款給付保險金，但是如果保單
條款中法定傳染病為「除外不保項目」，就要特別留意，舉例來說，民國86年底前投保的
實支實付型醫療險，針對傳染病是除外的。

公勝財顧財務顧問陳蓉蓉說明，醫療險分為實支實付與日額型。以日額型來說，民國87年
以前投保的部分保單是排除傳染病的，但因應這次武漢肺炎疫情，金管會指示要從新從優
辦理，目前各家壽險公司的日額型都有理賠。

但實支實付型部分，決定權在保險公司，民國86年前投保的實支實付型醫療險部分是排除
法定傳染病的，部分保險公司已對外公告仍會理賠，但也有部分保險公司可能會採「不足
額理賠」。

陳蓉蓉也表示，以法定傳染病的隔離治療來說，健保雖不給付，但部分金額會由疾管署負
擔，目前包含中壽、台壽、宏泰人壽、安聯人壽等都已公告，就算法定傳染病的隔離治療
部分費用由疾管署負擔，實支實付還是會理賠給保戶。

關鍵二：是否從優理賠 看保險公司態度

針對這次武漢肺炎，多家壽險公司已宣布從優理賠。富邦人壽表示，有購買手術保障保戶
，因治療必要施行插管處置者，比照氣切手術給付手術醫療保險金，提高保戶保障內容。
另針對已投保住院醫療險日額型或實支實付型的保戶，若感染法定傳染病住院者，不論新
舊險種，皆採「從新從優」原則，依條款約定給付項目辦理理賠，不視為除外責任。

全球人壽也公告，全球人壽或原國華人壽的醫療險保單，均將武漢肺炎納入保障範圍，不
須擔心所投保的契約是否有法定傳染病除外限制；南山人壽也公告，南山人壽目前所有醫
療保單，都已把法定傳染病列為保障範圍，若保戶不幸感染而罹患法定傳染病，將依約給
付醫療保險金；新光人壽公告，不論新舊保戶，不主張除外責任，均依保障內容給予給付
。

另像富邦人壽、全球人壽、國泰人壽、南山人壽、新光人壽等壽險公司皆陸續公告，此次
確診武漢肺炎的保戶，療程中若入住負壓隔離病房，將比照加護病房標準給付。全球人壽
保戶，可在出院時請醫師於診斷證明書加註入住「負壓隔離病房」日期；新光人壽也表示
，針對無加護病房保障者，可依原給付條件加倍給付。

除醫療險外，雖目前國內武漢肺炎案例沒有聽到需要氣切，但陳蓉蓉也指出，過去SARS期
間有蠻多案例需要氣切，氣切就要考慮到重大傷病險與失能險，只要氣切後滿21天，且繼
續依靠氣切呼吸器輔助，就可申請核發重大傷病證明，重大傷病險就會啟動一次金給付；
至於失能險，很多人氣切後，仍沒有辦法脫離呼吸器，經過六個月治療後，若還是需要呼
吸輔助器，醫院確診呼吸器官喪失功能，由醫生認定符合失能後也會啟動。


關鍵三：概括式實支實付 較能應付新型疾病

不只是傳染病，各種新型態的疾病逐漸增加，保戶擔心自己的醫療險保單被列為除外。錠
嵂保經中二營業處經理廖永銘表示，若以商品設計來看，實支實付醫療險中可簡單區分兩
派別，各為概括式與列舉式。列舉式的實支實付醫療險，保單條款內可能詳列三、四十種
醫療費用可給付，但若在三、四十種醫療費用之外的，則由保險公司自行決定，甚至可能
不賠。

概括式的實支實付醫療險，廖永銘表示，基本上條款內會寫包含病房、膳食費、病房其他
支出，與不在全民健保給付項目等，「概括式的實支實付，才可以應付新型態疾病所產生
的醫療費用，目前市面上產品也以概括式的實支實付醫療險較多，但還是有少數幾家壽險
是列舉式，保戶可特別留意。」廖永銘說。

另針對現行有許多新型態的手術方式，廖永銘也指出，民國102年或民國103年前投保的手
術保障要留意，現在因為健保分流後，健保局對於「手術」與「處置」定義兩者不相同，
舉例來說，像心肌哽塞裝支架，健保局目前認定為「處置」而非手術，民國102年或民國1
03年前投保的手術險不一定會理賠；但若是民國103年以後投保的手術險或醫療險，只要
投保30天後發生住院或手術，甚至是門診手術，新的示範條款就已經含括進來，很難被除
外。

想法評論:
手上有早期舊保單可能要注意一下法定傳染病有“除外”的情形
本次武漢肺炎是金管會指示要“從新從優”，
但其他傳染病就不一定了

--