達文西手術理賠後續 - 保險

原文恕刪，因本身以前是資訊業，目前是保險從業人員
看到這個案例，看了一下RJ1條款


以寫程式的角度來看
保險條款往往寫得層次不清楚，沒有明確表達優先順序
要寫成程式的話，RJ1第十五條是第一刀先剖下去
把健保已給付的手術費用和雜費切掉(病房費的部份RJ1是定額型)


1.不賠的部份切掉
第十五條【保險金給付之限制】
被保險人申領第十一條及第十二條保險金，已獲得全民健康保險給付的部分，本公司不予
給付保險金


2.可理賠的部份逐項來處理，有例外的部份要挑出來
第十一條【住院醫療費用保險金之給付】
（前略）
十三、超過全民健康保險給付之住院醫療費用，但不包括超等住院之病房費差額、管灌飲
食以外之膳食費及護理費。

第十二條【手術費用保險金之給付】
被保險人因第四條之約定而以全民健康保險之保險對象身分於住院或門診診療時，本公司
按被保險人於住院或門診期間內所發生，且依全民健康保險規定其保險對象應自行負擔及
不屬全民健康保險給付範圍之手術費及手術相關醫療費用核付「手術費用保險金」，但不
超過依投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。被保險人同一次住院期間或門診接
受兩項以上手術時，其各項手術費用保險金應分別計算且各項「手術費用保險金」不超過
投保計劃別對應附表所列之「手術費用限額」。但同一次手術中於同一手術位置接受兩項
器官以上手術時，各項「手術費用保險金」合併計算，且不超過投保計劃別對應附表所列
之「手術費用限額」。


就我來看，
漏洞1:條款完全沒有寫手術費用必須優先用手術費用保險金來理賠
漏洞2:住院醫療費用保險金沒有排除"手術費用"
漏洞3:綜合上述兩個漏洞，住院醫療費用和手術費用保險金是同一層，是並列的

如果是我去吵，我會說依據貴公司寫的條款，
首先你們要先用雜費額度賠我超出健保的部份，
然後用手術費用保險金再賠我一次，因為第十五條只說健保賠過就不賠，
並不是說你遠雄賠過的不賠，
第十二條也只說手術費用保險金這一項不超過對應的限額，沒有說前面雜費賠過了就不賠
誰叫你沒寫清楚"順序"?為什麼順序是你現在說了算?
依保險法第54條最後兩句：如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。
我現在算你便宜一點，只要100%賠我的達文西花費就好，謝恩吧 :P

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佛系保險業務
不打電話，不拜訪客戶
緣份到了自然會有人上門買保險

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