請問理賠問題 - 保險

原文再下面

看了原po你的文章，我雖然不是理賠人員，但原本想去找些資料看能否幫你

結果得到不是令人滿意的結果。sorry

全心住院日額，vs 光動力治療，是否會理賠?

全心手術條款裡面有，『光線凝固治療』

但是，你所施行的是，『光動力治療』

※依據中央健保局的支付標準 http://ppt.cc/dv4q 支付標準壓縮檔(.doc)(99.12.01更新

『光線凝固治療』在第二部第二章第七節，被歸類為【手術】

『光動力治療』卻被歸類在第二部第二章第六節，被歸類為【處置】

歸類很清楚就是為處置....

此外，我也去找了關於光動力與光線凝固到底是怎樣.

http://www.eye2000.com.tw/Publication/no83.htm

2.光動力療法（Photodynamic therapy, PDT）

　　這是雷射治療網膜疾病最新的發展，對於老年性黃斑部變性，甚至其他原因，例如高
度近視所引起的新生血管膜有革命性的進展。不僅過去的典型新生血管膜，甚至一些隱藏
性新生血管膜都可治療。這種雷射只需傳統熱凝固雷射1/1000的能量，使用波長689nm的
二極體雷射，能量為50J/cm2，治療時間長達83 秒，同時必須靜脈注射光感物質（目前最
廣泛發展的藥物為 Visudyne , verteporfin），在15分鐘完成治療。這種雷射治療將廣
泛運用在老年性黃斑部變性與國人特有的高度近視黃斑部變性。許多中心凹下的新生血管
膜疾病，由於太接近視網膜的正中心點過去無法治療，因為傳統的光凝固治療在視網膜正
中心燒灼，有可能導致病人視野中心出現永久性中心暗影。如今新一代的光動力療法將可
以針對新生血管組織作選擇性的破壞，仍然保留正常感光細胞、色素上皮細胞或脈絡膜組
織。

結論：

因為，全心為93年推出的醫療險，並不會跟隨著醫學科技發達跟著更新，但是如果光動力
治療被歸類在健保局的第二部第二章第七節的話，就可以用相關的手術來作理賠，但不幸
它被歸類為第六節的處置。

由這個例子可以看出來，舊有醫療險並不會跟著更新，還在熱愛終身醫療的人(嘿嘿?)

這也是為何大家一直推崇實支實付醫療險種的非常重要性!!

os.不過還滿難遇到全心沒賠的手術說......

※ 引述《starlights (和光同塵)》之銘言：
: ※ 引述《starlights (和光同塵)》之銘言：
: : 請問一下如果保險理賠不下來
: : 想要申訴的話要透過什麼機關呢??
: : 如果上法院的話需要錢嗎??
: : 有沒有那種不用花錢申訴的管道
: : 比如:透過消費者投訴專線可以嗎??
: 我保的是國泰的全心住院一共保了八年
: 每年的保費將近2萬元(當然是主約加其他)
: 其實在這八年裡也有大大小小的病..但是只是想說平安就好
: 也沒去申請理賠
: 今年9月開始突然出現眼睛看東西歪掉並模糊的症狀...
: 後來確定是黃斑部出問題,必須自費做光動力治療
: 我打到保險公司去問...我的那張全心住院
: http://tinyurl.com/33zcmzf
: 並沒有光動力的手術資料..然後我看到光線凝固治療..
: 問那個小姐如果手術沒有在裡面,接近的是否可以理賠
: 那小姐說..會請專業人員評斷接近的手術..應該是會做理賠
: 所以我就想雖然金額還蠻大的,先跟親友借一下,理賠下來再還好了
: 結果送理賠後...他們就"一直"強調...那是"處置",不是"手術"
: 但是之前我在保單裡並沒有看到他們寫"手術"的定義..
: 也沒有像安順等其他有關手術條款裡有附註必須在"全民健保費用
: 支付標準裡的手術裡"才會理賠
: 這樣算不算沒有事先告知呢??
: 然後又在網路上找到 http://tinyurl.com/368472t
: 這樣可以上訴嗎???
: 眼睛這樣己經讓我近一個月沒薪水了..理賠又沒有我怎麼還人家錢??
: 所以真的有點後悔當初聽那小姐說"應該會理賠",也沒有清楚說明一下
: 要在"全民健保費用支付標準"裡的手術...但是條款裡也沒有註明啊??

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