請問國泰的溫心與溫情 (民國89年投保) - 保險

※ 引述《freiheitkino (無)》之銘言：

我們先來看看 條款的定義

國泰溫心住院日額保險附約

第二條 名詞定義
本附約所稱「醫院」，係指公立醫院、教學醫院或本公司指定醫院，
但不包括休養、靜養或戒酒、戒毒等類似醫療處所。

第十一條　　手術保險金
被保險人於本附約有效期間內因罹患疾病或蒙受意外傷害事故，
於醫院住院期間接受手術時，本公司按下列規定之一給付「手術保險金」。

國泰溫情住院醫療保險附約

第二條 名詞定義
本附約所稱「醫院」係指依照醫療法規定領有開業執照並設有病房收治病人之
公、私立醫院及財團法人醫院。

第六條 門診手術保險金的給付
被保險人於本附約有效期間內因第三條約定而於醫院接受手術治療，因該手術項目
無須住院治療者，被保險人得選擇按下列「實支實付型」或「定額給付型」之一
申請保險金，但每一保險單年度最多以給付六次為限。

: 家人因為黃斑部水腫接受治療，
: 但藥材費極高(打眼睛一針要3萬3千元，一年打七針)。
: 只有進手術房一下就完畢，
: 沒有住院。

「沒有住院」
因此
溫心住院日額保險附約
條款明定，手術必須住院才給予給付,換言之就是「門診手術」不理賠。
再者
溫情住院醫療保險附約
條款明定，所稱之「醫院」必須是有設立病房的醫院，故要先判斷你家人去就診的地方
，是否條款明定的醫院。
也就是說一般的診所若是沒有設立病房，就不是條款明定的醫院。

如果是診所，那依條款很難理賠。
如果是醫院，那會依照下面的條件理賠

第六條
一、實支實付型--每次門診手術費用保險金
　　被保險人以全民健康保險之保險對象身分於醫院接受門診手術治療者，
　　本公司按該被保險人因施行手術所發生，且依全民健康保險規定其保險對象
應自行負擔及不屬全民健康保險給付範圍之費用核付「每次門診手術費用保險金」
，但其給付金額最高以付表所列之「每次門診手術費用保險金限額」為限。
　　被保險人未以全民健康保險之保險對象身分或未至全民健康保險指定醫院
　　接受門診手術治療，致手術醫療費用未先經全民健康保險給付分擔者，
　　本公司僅按定額給付型給付「每次門診手術定額保險金」

　　用健保身分就醫並且過健保卡(有些醫療院所會在收據上標明就醫身分是否健保)
　　超過健保的部分負擔可以給付，或是健保不給付的也可以給付。

未用健保身分就醫　僅給付「每次門診手術定額保險金」

　　附表：
　　Ｍ１０計畫
　　門診手術限額　１萬
　　門診手術定額　１０００


因此，
溫心有沒有住院，是理賠的關鍵！
溫情是不是醫院，是理賠的關鍵！
　　是不是健保身分，是能不能實支實付的關鍵！

至於
融通的部分，因為不在條款明定的部分，我就不回答了！
因為Ａ理賠人員認為融通，並不表示Ｂ理賠人員就融通。


最後
不論理賠與否，病痛依舊存在，祝早日康復！




: 由於手上沒有保單條款，無法自行確認。
: 也因為現在的醫療有些療法與以前不同，
: 以前可能要住院但現在不用。
: 所以無法確認這次的手術是否有在理賠或是融通開放範圍？
: 請問若是89年或更早之前投保的國泰溫心與溫情，
: 對於家人這次的手術，是否可申請理賠？
: 謝謝～～
: PS.
: 我查過這項針劑藥名：ranibizumab，
: 健保在102年更改這項藥材的給付，
: 原本不用看糖化血色素的值，現在要看。
: 而且在10以下才能申請健保給付，否則要自費。
: 家人的糖化血色素值在10以上。
: 糖化血色素越高代表程度越重，
: 不知道為什麼健保反而在10以上沒有給付？？
: 需要完全自費...
: 看家人年紀輕輕要受到病痛折磨又需要自費負擔這麼龐大的醫藥費，
: 真的是很心疼...

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