誤導診斷書 保險停攬一年 - 保險

※ 引述《rickygo (奇哥)》之銘言：
: 出處連結: 中時電子報 http://goo.gl/1LdIh8
: 2013-09-24 01:26 工商時報 記者彭禎伶／台北報導
: 　壽險業務員如「指導」醫生或保戶開立不實醫療證明，恐將損及自身收入。為了避免浪費醫療資源，金管會已發函壽險公會，要求各壽險公司加強教育業務員，並在10月底前訂入公司獎懲辦法中，未來再有業務員涉入不實醫療證明案，即停止招攬業務一年。
: 　衛福部（前身為衛生署）今年中發函金管會，要求管理商業保險公司及其人員的不當作為，避免造成醫療費用增加，衛福部指出，醫療院所常見保險公司人員請民眾配合，要求醫療院所開立符合保單理賠內容、項目的疾病或事由證明，如割雙眼皮，就請醫生開立「睫毛倒插」，誘使被保險人「不當得利」，造成醫生等有偽造文書、違反醫療法，也造成健保費用不實增加，損及公眾利益。
: 　金管會多次召集壽險公會及各公司討論相關機制，不排除從保單示範條款等限制相關過於鬆散的理賠，如急診室條款、門診手術認定等，壽險公會也建議，若有業務人員涉及指導醫院或保戶開立不實證明，應停止招攬3個月。
: 　但最後保險局核訂的版本是一旦業務人員被發現，有協助要求醫生開立錯誤或不實的診斷或處置證明，亦或有不當誘使要保人或被保險人要求醫生開立錯誤或不實的診斷證明，業務員將被停止招攬一年。
: 　停止招攬一年即業務人員在這一年中都不得有任何行銷保單的行為，也不能透過別人的名義完成行銷保單的動作，影響所及即被懲處的業務人員一年內無法有新契約保單的佣金進帳，且可能影響未來轉換公司時，也可能留有紀錄。
: 　依據保發中心的統計，國內個人的健康險（也就是醫療險），因為投保率增加，給付金額也年年增加，去年全年個人醫療險的給付金額高達738億元，今年上半年達373億元。
: 　壽險業者表示，最常見的不實診斷證明，不外植牙，卻開成意外衝擊造成牙齒斷裂；割雙眼皮等美容行為，卻開成睫毛倒插必須開刀；也有孕婦自願剖腹生產，硬要醫生開立胎兒窘迫等理由。
: 　壽險公會表示，業務人員也可能是出於「服務保戶」的心態，但只要有「指導」開立證明的行為，就算踩到紅線，且多會被其他公司業務員等檢舉。
: 想法評論: 借用部分保險前輩(http://goo.gl/Z6q4Z5)的看法: 服務保戶本人之常情(況且很多客戶原本就是好友),但不宜開口要求醫師配合下特定的診斷，以免惹禍上身。以請教醫生，客戶病況是否符合條款約定的方式來進行，由醫生去判斷，不要強求醫生照自己的想法開立診斷書；當然更不能要求醫師配合造假。

我最近小朋友有因為燒燙傷去出險，有幾個疑問其實也令人很疑惑

險種是宏利人壽的定期日額醫療險，對於清創處置沒有上限賠付，做了幾次就理賠幾次

剛發生事情的當下送的第一間

急診區域醫院，醫生認為沒有到清創程度只願意開傷口清理，健保點數3000多點

第二家附近外科診所，醫生認為需要打開原傷口，外加腐肉、結痂切除、清洗傷口、消毒

再換上上新的人工皮就是青創處置，點數同樣三千多點，但之後每一次就只能請領五百多

點，因為傷口皮膚疤痕轉診到整形外科診所

第三家整形外科，第一次也是同樣三千多點，但之後每一次都只有一兩百點，但每一次都

做清創處置，後來要開診斷證明書時，第一家急診不願意開清創處置，只願意開清理傷口

第二家醫生做了四次，就開了四次清創處理，第三家做了10次，但只願意開一次

眉角來了，為什麼每一家第一次都給你開到三千多點呢？因為健保局規定傷口處置第一次

就是可以開到三千多點，但只准一次，其後的就算開三千多點也會被追回

第二家醫生就講白了，做了10次清創，但只願意開健保局所規定的一次，其餘的請我提告

他可以上法庭作證，確實有做了10次的清創云云。

(我認為他有抗議健保局領請制度的意味在，我當然不願意為了幾千元走法院)

保險人全部照健保局的請領制度走，對被保人是非常不利的，因為健保局窮瘋了制度隨時

可以改，若我小朋友的案例再變成所有的傷口只能請領第一次，那保險理賠可能就更不利

後來宏利理賠就將第一次認定有青創處置(照契約是可以不賠)，但第三家也只能認定一次

原本可以請領的是1+4+10=15次，變成1+4+1=6次，保險人跟著健保局給付到底是便宜了誰？

我問過健保局，假若我每天換一個外科醫生去看診換藥，每一次都不重複醫師

那如果我看了10家醫院，健保局每一次都會給付到三千多點嗎？健保局中區承辦回答我

「是的，沒錯，但我們不建議民眾這樣做」........我心裡想，這樣的制度真變態。

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在世界末日之前，請允許我再點一杯伏特加+萊姆

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