討論「DRG」對「醫療實支實付」的衝擊 - 保險

我想 醫療實支實付的重要性不用我多說
DRG對日額型醫療險險種的影響也顯而易見

今天想討論的 是一塊正要浮出檯面的問題

在以往的健保制度
假設冠狀動脈支架健保價2萬 塗藥支架價格8萬
最初是選擇塗藥支架 患者便需自費8萬 後來改成只需自費差額6萬

OK 假若我今天有醫療實支實付雜費限額 >20萬
不管哪種我都沒在怕的

要注意的是 除了這根支架
其實還有病房費（健保房）、手術費、......一堆費用
這些費用的10% 便是「健保住院部分負擔」

OK 我的雜費額度仍然夠 也沒在怕的


好 我想要跟大家討論的問題來了


有多少人知道 在越來越多的DRG規範之下
當使用健保身份就醫時 無法選擇較高規格的自費藥物或醫材？？？？？


也就是說
今天假設某高規格醫材 全自費價8萬 健保差額6萬
當進入DRG內 只能選擇使用健保給付的基本醫材
如果想要換成高規格自費醫材？
「不好意思 除了全自費價8萬之外 其餘的手術費及住院費用都需全自費」

也就是 「不是以健保身份就醫」


但是 現行「醫療實支實付」險種都是建立在「健保身份就醫」
我的雜費就算高到20萬
當我不是用健保身份就醫 可能也只理賠60%
自費了三根支架 以前只要付差額18萬 實支實付保險可以全吃下
現在不但要先付全額24萬 還要全額自費手術費、病房費（假設2萬）
保險理賠下來後
算一算 仍得自付10.4萬（ (24+2) x 40% = 10.4 ）

（冠狀動脈塗藥支架是否已經被這樣規定了 我還不確定
但的確很多骨科自費鋼釘、鋼板被這樣規定了）


不是醫院不願意幫忙 也不是醫院想趁機賺病人的錢
而是健保局規定
1. XX 疾病一定得入DRG
2. 入DRG後 有N個項目一定要使用、完成 其中包含著某健保給付的醫材

醫院若讓病人使用高規格自費醫材
-> DRG規定的 健保給付一般醫材 沒使用到
-> 無法申請DRG給付
-> 所有的病房費跟手術費都得由醫院自行吞下
-> (若假冒申請 可能會吃上偽造文書 + 放大回推1000倍罰款 + N年健保不續約)
-> 只好讓病患選擇 要碼用健保身份 用健保醫材
要碼用全自費 醫材任選


不知道大家對這件事
「DRG實施後 對實支實付險種的衝擊」
有什麼看法？

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生氣就是拿別人的過錯來懲罰自己
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