視網膜剝離手術理賠疑問 - 保險

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各位好:

最近朋友到醫院檢查發現視網膜剝離,醫生建議下安排手術

診斷書陳述內容:

診斷:1.右眼視網膜剝離及缺損,術後(以下空白)

證明及醫囑:患者因上述病因於民國105年2月2X日在本院接受右眼鞏膜環扣,網膜冷凍手

術,術後宜門診追蹤治療(以下空白)


我想請問的是,我朋友是保國泰人壽一條全心住院日額,我看保單內容鞏膜扣壓術屬於手

術等級六,手術保險金倍數為30倍,日額為一千元來算應該要有30000理賠金額

但今天理賠金額只有8500元,不知道為何差異如此多,煩請解惑謝謝

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All Comments

Jacob avatarJacob2016-03-13
1.問業務 2.問理賠專員
Cara avatarCara2016-03-16
不意外,但想知道後續處理的狀況。
Victoria avatarVictoria2016-03-20
我沒去查條款手術表,猜可能是單眼原因吧
Donna avatarDonna2016-03-24
先透過業務去反應你的訴求吧,我有客戶也是被國泰以處置
Oscar avatarOscar2016-03-25
為由不賠(投保溫心),後來才協助處理
Regina avatarRegina2016-03-28
魔鬼藏在細節裡,看條款找答案。
Quanna avatarQuanna2016-04-01
個人經驗大樹理賠會裝傻哦!要自己查條款爭取。
Dorothy avatarDorothy2016-04-03
樓上K大真是厲害,趁機踹兩腳XD
Tracy avatarTracy2016-04-06
相近的狀況板上也有人PO過,確實不是第一次啊XD
Zanna avatarZanna2016-04-09
且有這狀況的也不單單是國泰
Jessica avatarJessica2016-04-11
畢竟現在眼睛手術越來越多種新式治療方式
雷射/冷凍術...等,使得保險公司各種裝死 XD
Freda avatarFreda2016-04-15
話說回來,我想樓主疑問應該是查條款眼部有一項「鞏膜切
除併植入或扣壓」,等級6;但這一項是要「切除再一併」;
常見的視網膜剝離鞏膜扣壓,原理是用某種特殊材料,去填
補受傷破裂的鞏膜,比較像是補丁,我猜想理賠應該是以覆
蓋術第三集去認定,加上手術療養金,因為要麻醉,考量術
前禁食,所以你朋友是否有住院?若是,理賠金算起來8500
剛剛好。當然,如果您們覺得理賠金額或手術認定不合理,
可以透過業務或自己向理賠爭取
Agnes avatarAgnes2016-04-16
b大可以查查看,鞏膜扣壓通常合併冷凍術,這不是什麼新
式治療方法,這case放到同業,理賠認定不會差太多
Rosalind avatarRosalind2016-04-18
我指的是相較於手術表中的項目
更別說還會被認定為處置,直接一毛都不給的問題
Tom avatarTom2016-04-19
人家都說是全心了,你實在很...
Ida avatarIda2016-04-21
還有,列舉式條款協議理賠我認為可參酌幾個方向:1.契約
簽訂的時點。2.現行相關辦法。3.疑義時以被保人有利解釋
原則。不過處置與手術不難分辨,當2-2-6沒有時,自應以
手術來解釋
Delia avatarDelia2016-04-23
Z大是業務嗎?怎感覺你的切入/觀點很特別...
有些東西用講得很簡單,真的實務上要處理並不一定如此
Zenobia avatarZenobia2016-04-25
以這樣的解釋方式,處置跟手術的理賠糾紛就不會如此多了
Ophelia avatarOphelia2016-04-29
疑義時以被保人有利解釋原則並沒有你想像中的好用
Margaret avatarMargaret2016-04-29
許多人剛開始看到這條都會覺得,理賠糾紛根本不該有
Ethan avatarEthan2016-05-02
隨隨便便都可以讓保險公司拒賠無效
我當初也是這樣走過來的,相信很多人都心有戚戚焉
Eartha avatarEartha2016-05-05
哪裡特別?有利被保人解釋不但寫在條款,消保法、金保法
都有有利消費者的條文,我不認為有何其難?倒是你常常說
的閃爍飄忽,我不認為你的回答直指核心,以這例子為例你
一開始說各種新式治療保險公司裝死,後來又說相較於手術
表項目,你真的明白你自己說了什麼?現在有放大到根本不
應有理賠糾紛出現,這是不可能的事,如同法官審判,無論
多鉅細彌遺,如何小心翼翼,終究還會有失誤的時候,所以
有很多方法救濟,申覆、申訴、甚至提告,這也是保發有申
訴率跟訴訟率的原因。不好意思啊!
Xanthe avatarXanthe2016-05-07
會認為我沒有直指核心,是因為你看不懂
不然你會發現,我講得直切關鍵...
Elizabeth avatarElizabeth2016-05-12
有機會多去實務的處理幾次這類理賠再回來看看這些吧
Puput avatarPuput2016-05-14
你這招用不膩啊?上次舉證責任分配也是,你很有業務的滑
溜特質哦
Charlotte avatarCharlotte2016-05-17
因為我是過來人,你這些我當初都知道也做過了
Christine avatarChristine2016-05-22
嘆氣~