視網膜剝離手術理賠疑問 - 保險

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By Belly
at 2016-03-11T20:36

Table of Contents

各位好：

最近朋友到醫院檢查發現視網膜剝離，醫生建議下安排手術

診斷書陳述內容：

診斷：1.右眼視網膜剝離及缺損,術後(以下空白)

證明及醫囑：患者因上述病因於民國105年2月2X日在本院接受右眼鞏膜環扣,網膜冷凍手

術,術後宜門診追蹤治療(以下空白)


我想請問的是，我朋友是保國泰人壽一條全心住院日額，我看保單內容鞏膜扣壓術屬於手

術等級六，手術保險金倍數為30倍，日額為一千元來算應該要有30000理賠金額

但今天理賠金額只有8500元，不知道為何差異如此多，煩請解惑謝謝

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All Comments

Jacob avatar
By Jacob
at 2016-03-13T21:07
1.問業務 2.問理賠專員
Cara avatar
By Cara
at 2016-03-16T18:40
不意外，但想知道後續處理的狀況。
Victoria avatar
By Victoria
at 2016-03-20T05:53
我沒去查條款手術表，猜可能是單眼原因吧
Donna avatar
By Donna
at 2016-03-24T16:36
先透過業務去反應你的訴求吧，我有客戶也是被國泰以處置
Oscar avatar
By Oscar
at 2016-03-25T04:33
為由不賠(投保溫心)，後來才協助處理
Regina avatar
By Regina
at 2016-03-28T03:44
魔鬼藏在細節裡，看條款找答案。
Quanna avatar
By Quanna
at 2016-04-01T18:47
個人經驗大樹理賠會裝傻哦！要自己查條款爭取。
Dorothy avatar
By Dorothy
at 2016-04-03T15:22
樓上K大真是厲害，趁機踹兩腳XD
Tracy avatar
By Tracy
at 2016-04-06T06:47
相近的狀況板上也有人PO過，確實不是第一次啊XD
Zanna avatar
By Zanna
at 2016-04-09T20:24
且有這狀況的也不單單是國泰
Jessica avatar
By Jessica
at 2016-04-11T11:42
畢竟現在眼睛手術越來越多種新式治療方式
雷射/冷凍術...等，使得保險公司各種裝死 XD
Freda avatar
By Freda
at 2016-04-15T15:07
話說回來，我想樓主疑問應該是查條款眼部有一項「鞏膜切
除併植入或扣壓」，等級6；但這一項是要「切除再一併」；
常見的視網膜剝離鞏膜扣壓，原理是用某種特殊材料，去填
補受傷破裂的鞏膜，比較像是補丁，我猜想理賠應該是以覆
蓋術第三集去認定，加上手術療養金，因為要麻醉，考量術
前禁食，所以你朋友是否有住院？若是，理賠金算起來8500
剛剛好。當然，如果您們覺得理賠金額或手術認定不合理，
可以透過業務或自己向理賠爭取
Agnes avatar
By Agnes
at 2016-04-16T20:20
b大可以查查看，鞏膜扣壓通常合併冷凍術，這不是什麼新
式治療方法，這case放到同業，理賠認定不會差太多
Rosalind avatar
By Rosalind
at 2016-04-18T09:12
我指的是相較於手術表中的項目
更別說還會被認定為處置，直接一毛都不給的問題
Tom avatar
By Tom
at 2016-04-19T09:20
人家都說是全心了，你實在很...
Ida avatar
By Ida
at 2016-04-21T23:29
還有，列舉式條款協議理賠我認為可參酌幾個方向：1.契約
簽訂的時點。2.現行相關辦法。3.疑義時以被保人有利解釋
原則。不過處置與手術不難分辨，當2-2-6沒有時，自應以
手術來解釋
Delia avatar
By Delia
at 2016-04-23T14:04
Z大是業務嗎?怎感覺你的切入/觀點很特別...
有些東西用講得很簡單，真的實務上要處理並不一定如此
Zenobia avatar
By Zenobia
at 2016-04-25T03:59
以這樣的解釋方式，處置跟手術的理賠糾紛就不會如此多了
Ophelia avatar
By Ophelia
at 2016-04-29T02:49
疑義時以被保人有利解釋原則並沒有你想像中的好用
Margaret avatar
By Margaret
at 2016-04-29T13:27
許多人剛開始看到這條都會覺得，理賠糾紛根本不該有
Ethan avatar
By Ethan
at 2016-05-02T17:01
隨隨便便都可以讓保險公司拒賠無效
我當初也是這樣走過來的，相信很多人都心有戚戚焉
Eartha avatar
By Eartha
at 2016-05-05T18:08
哪裡特別？有利被保人解釋不但寫在條款，消保法、金保法
都有有利消費者的條文，我不認為有何其難？倒是你常常說
的閃爍飄忽，我不認為你的回答直指核心，以這例子為例你
一開始說各種新式治療保險公司裝死，後來又說相較於手術
表項目，你真的明白你自己說了什麼？現在有放大到根本不
應有理賠糾紛出現，這是不可能的事，如同法官審判，無論
多鉅細彌遺，如何小心翼翼，終究還會有失誤的時候，所以
有很多方法救濟，申覆、申訴、甚至提告，這也是保發有申
訴率跟訴訟率的原因。不好意思啊！
Xanthe avatar
By Xanthe
at 2016-05-07T18:49
會認為我沒有直指核心，是因為你看不懂
不然你會發現，我講得直切關鍵...
Elizabeth avatar
By Elizabeth
at 2016-05-12T03:55
有機會多去實務的處理幾次這類理賠再回來看看這些吧
Puput avatar
By Puput
at 2016-05-14T06:01
你這招用不膩啊？上次舉證責任分配也是，你很有業務的滑
溜特質哦
Charlotte avatar
By Charlotte
at 2016-05-17T18:48
因為我是過來人，你這些我當初都知道也做過了
Christine avatar
By Christine
at 2016-05-22T14:58
嘆氣～

車禍摔傷 醫療費用明細表

Caroline avatar
By Caroline
at 2016-03-11T17:48
之前在外地車禍自摔 雷殘 在當地醫院就診兩次，然後要離開時有申請 診斷書 跟醫療費用收據，結果這幾天把資料送去給我的保險員，但是他說我的保險可以在多請一份 and#34;醫療明細費用and#34; ，他說我的保險連診察費，治療處置費這些都可以申請，我目前申請的這份收據只有列出我的自費項目而已(掛號費，診 ...

34歲男保單檢視

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By Heather
at 2016-03-11T14:20
請詳述以下資訊：（括弧內文字請刪除） 一、性別：男 二、年齡：34 三、職業/工作內容：公務員 四、保障需求：醫療保障 五、保費預算： 六、健康告知： （下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可，如認為自有體況涉及隱私，可不填） （按保險法第64條，隱匿/不實告知，可能會被保險公司解約：http ...

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By Irma
at 2016-03-11T14:02
請詳述以下資訊：（括弧內文字請刪除） 一、性別：女 二、年齡：34 三、職業/工作內容：職業一（請詳細填寫實際工作內容，以利判斷職業等級） 四、保障需求：（請以IE開啟http://goo.gl/Atpsj進行試算） 五、保費預算：3萬內 六、健康告知： （下列事項亦會於要保書詢問，參考作答即可 ...

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at 2016-03-11T13:08
客戶是31歲，男性， 去年10月有因胃食道逆流而就診， 只服用醫生開治療食道潰傷的藥， 今年1月複診，無須繼續服藥。 同日送件的全球LDC+XHR， 是批註除外診斷書上的病名， 而剛收到遠雄的批註單， 投保內容： LJ1 5萬 XCD 6單位 -----andgt; 限制投保2單位 RG1 100萬 - ...

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近日因為外力撞擊造成門牙斷裂 診斷勢必要裝牙套(假牙)保護起來 但因為目前正在矯正中 醫生說要等矯正後期牙齒歸位到正確位置時才能裝牙套 目前只能採取 先用補的，但是牙齒一定不能咬到任何硬物，不然會斷裂 因為事情發生的那天我的矯正牙醫沒開 所以只能隨便找一個牙醫先緊急處理，用補的 後來去找我矯正的醫生 醫 ...