裝假牙意外實支只賠65% - 保險

By Charlotte
at 2020-12-27T16:26

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個人因打球意外跌倒造成一顆門牙斷裂，在健保牙科診所花費2萬安裝假牙，理賠時卻被
告知2萬元部分只賠65%，因為安裝當天沒有使用健保的收據，所以就被當作不以全民健康
保險之保險對象身分治療。
(保險:意外實支上限5萬)

我所認知去診所就被收健保卡(為健保身分)，但安裝假牙當天是自費項目(沒有使用健保
紀錄)，而且安裝前做治療屬於健保有收據，保險抓著安裝假牙當天沒有健保收據而認定
不以健保身分治療。

難道安裝假牙當天應該再用健保洗個牙這樣才能證明健保身分嗎…

想請問保險公司這樣認定是合理的嗎？謝謝。

題外話：最一開始保險員還想用我沒保的條款以一顆牙一萬打發...第一次理賠真的心累
。

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Tags: 保險

All Comments

By Heather
at 2020-12-27T22:58

非健保身分本來就會被打折唷

By Hedwig
at 2021-01-01T04:44

https://goodins.life/hci/27226/tooth-recovery

By Oliver
at 2021-01-03T02:28

保單沒約定不賠，要朝有利保戶解釋

By Anthony
at 2021-01-05T17:01

感覺A大的文中跟這個案例不同，文中案例的爭議點在於假牙

By Kristin
at 2021-01-07T01:37

是否屬必要醫療行為，文中也指出看法由早期的非必要醫療
轉為近期的必要醫療，所以要賠。但本案感覺像是有賠但是

By Freda
at 2021-01-09T21:08

否屬健保身份，如果是健保身份就不打折，非健保就65%。

By Ida
at 2021-01-12T17:43

詭異之處是現在各牙醫自費項目幾乎都偏向不過健保卡，按
理每次牙醫執業都應該要過健保記錄，即使是植牙裝假牙當
天都應該要

By Mason
at 2021-01-17T04:21

現在牙醫普遍不愛每次回診過健保卡的習慣是造成保戶困擾
的原因

By Callum
at 2021-01-21T06:15

你做假牙的收據假牙那個項目有健保點數嗎？
沒有的話該項就是以非健保身分就診
仔細去研究健保的牙齒部
裡面是沒寫到假牙的
故假牙的治療為非健保身分
給付7折65折6折也算合理了

By Suhail Hany
at 2021-01-22T01:10

不過洗牙了也不會改變理賠事實...
ㄧ來洗牙不是意外
二來收據上假牙那塊依舊非健保身分
保險員會用一顆一萬打發
就是直接搬內規打發呀
賠多了就改口說幫你爭取的XD

By Lily
at 2021-01-24T04:52

所以有些公司的意外實支會分有社保及無社保
如果買無社保就全包了。

By Franklin
at 2021-01-27T20:38

非健保正常，你要問醫生為何不能健保

By Ophelia
at 2021-01-27T23:55

有沒有可能叫醫師幫你補刷健保卡？
我有時候沒帶健保卡會讓我押金下次補卡

By Barb Cronin
at 2021-01-31T22:33

雖然感覺是欺騙行為但是這樣保險公司就沒話講了吧？

By Yuri
at 2021-02-05T08:42

不是不能健保，是已經知道是自費，當天牙醫診所卻沒過健
保卡沒有記錄

By Xanthe
at 2021-02-05T17:03

牙醫診所自費常常故意不過健保卡的通病

By Edward Lewis
at 2021-02-10T14:39

無社保也不會全賠哦
假牙項目沒在健保範圍內
就算是健保卡去掛號
一樣假牙項目是非健保身分

By William
at 2021-02-10T22:30

不是掛號了就是健保身分就醫哦
還要看你治療的項目有沒有在健保範圍內
就像某些醫療險有限健保2-2-7
是否為健保身分就要看該項有沒有符合健保
簡單說醫院不能去申請健保點數的
就是非健保身分

By Valerie
at 2021-02-13T04:03

自費本來就不用刷健保卡
如果自費又刷健保卡是違規的

By Lily
at 2021-02-15T22:59

過健保卡然後列明健保項目0 自費項目$$$。也不違規吧

By Hardy
at 2021-02-18T03:11

我上面說的無社保不會全賠要更正
買無社保的會全賠
剛剛檢查到錯誤
希望沒有誤導到

By Hedy
at 2021-02-22T20:00

感覺沒有一個說到正確的點
下次我想寫再來補一個自身經歷好了

By Caroline
at 2021-02-25T01:54

保險公司的主張不合理，以健保規定來看，安裝假牙當
天沒有健保收據未必是非健保身份就醫，保險公司應以
我們購買的額度內全額來給付，之前處理過幾件這類理
賠爭議。

By Isabella
at 2021-02-26T10:48

可參考 102 年評字第 299 號

By Jack
at 2021-02-27T16:45

上面的評議就是舊的看法認為不用賠後來改變看法了

By Kumar
at 2021-03-03T05:43

評議風向已經改變了。

By Tom
at 2021-03-06T13:40

我自己覺得評議風向比較像是
不能再用內規處理理賠
而需要改成實支實付去理賠
能不能全額要去評議的應該是
裝假牙是否是以健保身分就診
若不是健保身分也沒有什麼全額或打折給付的議題

By Gary
at 2021-03-07T23:49

allen大若有處理過牙齒理賠爭議
是也能按照過往經驗丟上來討論呀
沒處理過的業務多半也是依照
條款跟評議去做解釋

By Madame
at 2021-03-09T12:24

裝假牙本身本來就不屬於健保你要去問健保局為什麼這

By Faithe
at 2021-03-12T20:46

沒納入健保給付跟你是不是健保身分我想是沒關聯

By Genevieve
at 2021-03-15T16:26

刷健保卡讓你是健保身分去裝假牙並不會讓你裝假牙

By Catherine
at 2021-03-15T17:42

的費用就變成健保他一樣是算非健保的自費項目

By Donna
at 2021-03-19T01:13

當然如果保險公司真的說"要是保險身分" 那就很奇怪了

By Oscar
at 2021-03-22T01:33

所以allen大你處理過的case有走到評議嗎?還是內部就處理掉?

By Adele
at 2021-03-26T21:39

這部分保險公司後來有放寬嗎?人工植牙的話不便宜6~7萬up/顆

By Dorothy
at 2021-03-31T10:13

若可以全部理賠是一大福音>///<

By Dora
at 2021-04-04T21:02

要可以摒除每間牙醫費用不一的現象
能做全額給付真的一大福音
產險業界有張mr100萬
我還不做好做滿XD

By Donna
at 2021-04-06T15:16

上面文章不就是提供了兩個新評議(含判決)認為應賠

By George
at 2021-04-08T22:12

而且看107的新評議保險公司都是用舊的評議為主張不賠

By Noah
at 2021-04-11T01:53

全額然後被評議判賠

By Jessica
at 2021-04-12T00:39

哪一條評議結果是說
條款寫著非以健保身分就醫僅賠65折的情況下
牙齒能全賠的案例呢？
107年1755號嗎？
他裡面也有說申請人的實支實付
沒有像強制險有規定義齒一顆一萬的規定
保險公司自己弄內規賠
條款也沒針對牙齒做限制
所以要全賠也合情合理
裡面也有提到
全民健康保險藥物給付項目及支付標準第48條
就有說健保不支付義齒
所以裝假牙怎麼樣都不可能是健保身分就醫
就算用健保卡掛號
「裝假牙」相關材料手術全部沒健保點數
牙齒爭議多
我看來看去都是說
保險公司用內規賠償一個限額
最後評議後要全賠
用內規賠本來就有問題
該賠的東西弄得好像是保險公司恩惠一樣
但有條款寫明就不一樣吧？
目前還沒看過條款寫明打折最後卻全賠的評議案例喔
若有找到再麻煩提供！

By Brianna
at 2021-04-16T14:28

107年1672號也可去參考
當條款已特別針對牙齒做理賠上的敘述時
評議中心也沒辦法對申請人做有利的解釋

By Tracy
at 2021-04-18T07:09

現在才看到回覆有某網站的解釋
替客戶爭取是好事
但文末也提特別提到
要有健保身分健保不給付的部份才賠
所以就期待有客戶因為打折理賠去做評議了

By Margaret
at 2021-04-21T04:54

評議可搜尋關鍵字非健保身分
108的案或許就有樓主要的答案了吧

裝假牙意外實支只賠65% - 保險

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