若門診手術會賠 但在急診做手術 會賠嗎? - 保險

※ 引述《freeread (免費讀)》之銘言：
: 幫朋友請問一下
: 依據之前國華人壽 NS 新住院醫療保險附約(92)條款
: 若門診手術會賠門診外科手術費用
: 條文內容如下:
: 門診外科手術費用保險金之給付
: 第十一條：
: 被保險人因第六條之約定而接受門診外科手術時，本公司按被保險人當日所發生之
: 費用核付，但每次最高給付金額依其投保計劃以附表一給付金額表之
: 每次門診外科手術費用保險金限額為限。
: 但我朋友發生意外的當天下午 該醫院骨科沒有門診
: 所以緊急改在醫院掛急診做手術
: 這樣會有機會依據上開條文作賠付嗎?
: (我朋友用健保身分就醫 當天實支500以內 未超過附表一金額上限)
: 我朋友沒買這間的意外實支
: 謝謝!


朋友今天收到全球人壽拒賠書面通知函

拒賠原因是 於急診所施行之"徒手整復"不在該醫療附約"附表二"的給付範圍內

但重點是 該附約條款第十一條"門診外科手術費用保險金之給付"條文內容

並沒像第十條"住院外科手術費用保險金之給付"條文內容有提到手術名稱是參照附表二

而且徒手整復術是健保定義的手術名稱 醫療收據上也有健保點數

若全球仍堅持不賠 打算向金融消費評議中心提出評議申請

為了不到五百元的理賠 也要堅持

這個理賠案例也給想買保險的網友參考一下

最後附上該醫療附約的條文網址

http://insprod.tii.org.tw/database/insurance/
open2.asp?id=F53C52F3-6D8C-4CBB-B948-329E349ADE95



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