舊保單不賠新手術 保戶如何自救 - 保險

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今週刊 2021/12/20 [第1304期]
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國人愛買保險，但保單條款內容繁雜，如何讓保險在生病時發揮最大作用？
業者指出，投保時的項目額度、門診手術給付原則、保證續保等，都是要注意的細節。

台灣的保險滲透度（保費收入佔GDP比率）高達16％、位居全球第2，保單的普及率為
294.32％，換算下來，平均每人手上有將近3張保單。但是，保單期限都以「年」為單位
，手上早年買的醫療保單如果不能跟上醫療科技發展，將難以在必要時候發揮功能。

根據金融消費評議中心今年第3季統計資料，人壽保險理賠申訴案件中，有3成爭議與必要
性醫療、手術或理賠金額認定有關。壽險業者觀察，醫療科技日益進步，過去許多需要住
院的手術，現在都可以透過微創等新型醫療技術處理掉。

例如，盲腸炎過去須透過腹腔手術開刀切除，且需住院3到5天，現在可以透過內視鏡微創
手術處理，疝氣和大腸瘜肉也可使用微創手術；另外，白內障可以用雷射刀切除與進行人
工水晶體置換手術，腎結石能用體外震波碎石術等，透過門診手術，即可取代過去需要住
院的舊型手術。

金管會函釋護保戶權益 以「疾病」為給付認定

新醫療技術大幅降低民眾住院費及術後感染風險，但也衍生許多核保糾紛；錠嵂保險經紀
人法務部經理李郁潔解釋，2000年以前的醫療險保單，多以「住院接受手術」作為理賠認
定標準，民眾若接受上面提到的幾項新型態門診手術，可能面臨理賠無門。

金管會也觀察到醫療科技與保單理賠之間的落差，2010、2014、2017年3度發佈函釋。
2010年的函釋要求保險公司以「疾病」作為契約給付認定範圍，強調「病患施行的醫療行
為在醫院與診所間具有高度替代性者」可協議或從寬認定。2014年，金管會又解釋，民眾
若以新型態或替代性手術申請保險理賠時，保險公司可以個案徵詢專業意見，作為核保依
據。2017年的函釋，則重申前兩次函釋內容。

李郁潔指出，遇到類似爭議，可向當初銷售的保險或保經公司爭取權益，或向金融消費評
議中心提出申訴。不過，壽險業者指出，近年來考慮到保單與醫療科技落差，部分業者為
維護保戶權益，已滾動式修正，採取「融通理賠」的模式，從寬認定理賠條件。

定期型醫療險可依需求調整 投保前應確認續保條件

除了舊型保單存在理賠爭議，新型態保單也藏著許多「眉角」。李郁潔指出，目前國內醫
療險保單主要分為日額型及實支實付型，「日額型」理賠相對單純，以保戶住院天數，加
上手術項目保額乘以表定倍數，以盲腸炎為例，如果保額為日額1千元，保戶住院3天，加
上盲腸炎相關手術表定倍數約30倍，最終核保金額約為3萬3千元。

實支實付型則是「花多少賠多少」，依保戶投保金額訂出理賠上限。但值得注意的是，實
支實付型有一欄住院醫療費用保險金「雜費」項目，李郁潔解釋，近來新型態的醫療手術
，如雷射刀、震波碎石術、伽瑪刀、海扶刀等，被健保署認定為「處置」項目而非「手術
」項目；再如最新型的微創手術「達文西手術」，動刀一次要價20萬至30萬元，且僅少數
疾病有健保給付，民眾若要申請理賠，這些費用可能會算在「雜費」或「手術費」項目中
，「如果雜費項目保額不夠，可能還是無法負擔整體醫療費用。」

李郁潔指出，日額型保單訴求讓保戶在住院期間仍有一筆收入，多為定額給付，投保時的
保額可參考平均日薪，但因為是定額給付，手術選擇上可能較有限，理賠金或許無法負擔
部分健保未給付、以及較高價或新型態的醫療技術。

考量醫療費用的不可預測性，全球人壽益盛通訊處區經理朱柏霖建議，民眾除投保主約（
壽險、失能險）外，附約可優先以「定期型醫療險」為主，一方面比終身型醫療險的保費
低，且定期換約時，民眾可以考量自身需求調整保單內容，如提高雜費項目等。

李郁潔指出，女性若要投保醫療險，必須考量婦科疾病，如子宮肌瘤、巧克力囊腫等可能
衍生的醫療需求，其中子宮肌瘤手術選擇較多，但新型海扶刀技術目前健保不給付，因此
建議女性若購買實支實付型醫療險，可提高雜費額度，必要時增加醫療選擇。

朱柏霖也提醒，民眾投保定期型醫療險，須留意契約是否有「保證續保」條件，避免保單
期滿後，民眾因曾發生重大傷病、慢性病等，出現保險公司拒絕續保情況。

此外，業者提醒，不論日額型、實支實付型，投保時都要留意保單內容「是否賠門診手術
」，市面上保單在「門診手術」理賠有許多差異，從理賠額度上限、項目都有落差，要避
免理賠糾紛，投保時要留意相關問題。

※ 編輯: winth (175.182.31.186 臺灣), 12/19/2021 11:08:20