罹癌後的住院醫療費保險公司不理賠怎辦？ - 保險

各位大家好！

小妹最近保險理賠上遇上一些問題，

我知道這邊臥虎藏龍，而自已對保險的認識很淺，

所以來這邊想請教各位，

希望能給我更好的想法和意見去解決目前的窘境，

十分感謝！



【保險公司、保單】：中國人壽

1，樂活終身醫療健康保險

2，癌症五年期醫療附約

3，新住院醫療限額附約



【本身的狀態】

102年罹癌確診，需長期服用化療藥物，此藥物健保不給付。

在某人建議下，於是以民眾的身份「自費住院」拿藥，

頻率約為每月一次。



【目前的狀況】

保險公司收到理賠申請後，向我要了住院病摘和護理紀錄，

裡面有明確的提到了「自費買藥」和藥名，

並清楚的註明我的入出院時間(晚上入院，隔日早上出院)，

他們想要知道我住院的必要性，來決定是否理賠。

每次住院都有做簡單的抽血、驗尿和X光片檢查。




送出保險理賠申請書後，承辦人來信跟我要了病摘和護理紀錄，

之後的三個月都沒消沒息，打電話去也常找不到人。



後來我去評議中心「申訴」，

我的保險業務員很快收到保險公司傳真來的「和解書」，

載明只願意支付我「自費」金額的65%來做為理賠金額，

且需保證往後不再以此方式申請住院理賠。



我沒有同意這樣的和解金額及條件，於是雙方僵持不下，

就這樣又快過了2個月。



現在，保險公司的態度轉趨強硬，給了我兩個方案和解，

讓我挑一個，然後結案。

否則就直接上評議中心，而且擺明他們一定會是贏方。



一、保險公司願意支付我已送件部份，「自費」住院金額的65%，

往後如果以一樣的方式住院拿藥，每案皆仔細審查，

若為非必要住院，就不理賠。


二、保險公司願意支付我已送件部份「全額理賠」，

甚至送件後再給二、三次全額理賠的部份，

此後，就再也不能以此方式來申請理賠，

因為保險公司一定不再支付。



【問題】

1， 我該接受這樣的和解嗎？

這種和解就保單內容來說合理嗎？

為什麼以前都可以全額理賠？現在不行？


2， 如果我該接受這樣的和解，

選擇哪個方案對我比較有利呢？


(目前治療再吃3個多月的藥就能告一段落，

也就是病情穩定的話，基本上不會再用到住院拿藥這一塊。

怕的是，假若往後病情發生變化，需要用到更貴的藥物時，

若健保仍不給付，商業保險也不給付時，會是很大的負擔。)


3， 如果不接受這樣的和解，

上評議中心，勝算大嗎？




請各位專業們，幫幫我吧！

感激不盡！

P.S. 可以的話，寄到我的信箱給我好嗎？謝謝！


--